Ganglioneuroma (GN) é um tumor benigno, usualmente localizado e encapsulado e de crescimento lento(2,3,5) . Considerado tumor completamente diferenciado do sistema nervoso simpático, é congênere maduro do neuroblastoma, com células ganglionares diferenciadas(1,2,5,7) . É extremamente raro, correspondendo a me-nos de 1% de todas as neoplasias de tecidos moles e ossos(5). Segundo Stout (10), as sedes mais comuns são o mediastino posterior, retroperitônio, tubo digestivo e mesentério, além de medula espinhal. Em revisão da literatura, relatos de GN ósseos registraram lesões isoladas ou múltiplas, destacando-se localizações como o sa-(5,8), mandíbula(2) e ulna(11). Seu crescimento contínuo leva a intumescimento local, compressão e deformação de estruturas adjacentes, tornando-se clinicamente evidente (5,6).
No presente trabalho, relatamos um caso de GN de osso frontal, diagnosticado no Serviço de Biópsia do Hospital das Clínicas da UFMG, com vários anos de evolução antes do diagnóstico definitivo.
RELATO DO CASO
Paciente do sexo feminino, 14 anos, foi admitida no Hospital das Clínicas da UFMG em abril de 1978, com relato de queda aos cinco anos de idade, com traumatismo da região frontal direita, sem alterações neurológicas e oftalmológicas. Ao exame físico, foi observada tumoração nodular firme e indolor, medindo aproximadamente 4,0 x 3,0cm na região frontal supra-orbitária e temporal direita. A radiografia de crânio mostrava espessamento e esclerose do processo zigomático do osso frontal, com trabeculação grosseira e discreta deformidade da parte superior e externa da órbita (figura la), sugerindo calo ósseo pós-fratura ou displasia fibrosa. A paciente foi encaminhada para avaliação cirúrgica, à qual não compareceu.
Evoluiu, nos anos seguin-tes, com aumento da tumoração, quadro progressivo de cefaléia local constritiva, fotofobia e escotomas à direita, até junho de 1990. Nessa ocasião, a paciente, então com 26 anos, foi novamente avaliada e submetida a osteotomia frontal, com ressecção da lesão. O laudo anatomopatológico do espécime colhido evidenciou, na coloração pela hematoxilina e eosina (HE), osso compacto e trabecular lamelar com escasso tecido fibrovascular intertrabecular, sugerindo osteoma. Liberada, a paciente retornou um ano após, com recidiva da lesão causando distorção local. Foi realizada tomografia computadorizada, que constatou área de densidade óssea no teto e parede lateral da órbita direita, resultando em irregularidade e espessamento da lâmina orbital e do processo zigomático do osso frontal, redução das dimensões da órbita, desvio e rebaixamento do nervo óptico, músculos retolateral e inferior e do globo ocular (figura 1 b). Foi indicada nova cirurgia, para ressecção mais ampla da lesão, e o material enviado para exame anatomopatológico constou de múltiplos fragmentos de osso compacto e esponjoso e de tecido pardacento macio, medindo em conjunto 5,0 x 5,0 x 1,0cm. O exame histológico de rotina (HE) revelou neoplasia benigna com abundante proliferação de tecido conectivo fibroso com áreas de hialinização, permeada por numerosas células ganglionares maduras, com citoplasma amplo, fusiforme ou triangular, contendo elevada quantidade de pigmento melânico e núcleos gran-des. Não foram observadas atipias ou atividade mitótica. Havia, também, fibras nervosas amielínicas e exuberante neoformação óssea reacional, com trabéculas irregularmente espessadas (figura 2a, b e c).
Foi realizado, ainda, estudo imuno-histoquímico pelo método peroxidase-antiperoxidase, para demonstração de dois marcadores neurendócrinos enolase específica de neurônio (NSE) e protein gene products (PGP 9,5). Houve imunorreatividade positiva nas células ganglionares observadas na HE (figura 3a e b). O laudo anatomopatológico foi, portanto, conclusivo de GN ósseo.
A paciente foi encaminhada à cirurgia plástica, para reposicionamento do olho direito. Controles clínicos e radiológicos posteriores não mostraram sinais locais de recidiva.
DISCUSSÃO
Originado do tecido neural, o GN cresce em qualquer sítio onde existam normalmente elementos do sistema nervoso simpático. inclusive no sistema esquelético, determinando uma variedade grande de sedes. Neste trabalho, documentamos um caso de GN de localização bastante rara (processo zigomático do osso frontal), em uma paciente de 14 anos com história de traumatismo prévio aos cinco anos e uma evolução longa, de aproximadamente 21 anos.
Na literatura, o GN tem maior incidência em indivíduos jovens, com menos de 20 anos e do sexo feminino(1-3,5,6,8); o tempo de evolução desde o descobrimento da lesão inicial até o seu diagnóstico varia de quatro meses a oito anos(2,3,5) . Trata-se de um diagnóstico difícil e tardio, devido à natureza insidiosa do GN, produzindo inicialmente sinais e sintomas leves e inespecíficos (6). Todavia, evolui e torna-se clinicamente evidente, com seqüelas relacionadas com sua sede: deformação e destruição ósseas locais com alterações da marcha, da dentição, escoliose, deslocamento e compressão de estruturas vizinhas, tais como globo ocular e arcadas dentárias(1,2,6) . Outros sintomas freqüentes são a bexiga neurogênica e infecções urinárias recorrentes, em lesões do sacro e vértebras (6,8) e disfunção intestinal, com diarréia, pela produção aumentada de VIP (vasoactive intestinal peptide) (3). Esses quadros são, no entanto, minimizados quando o diagnóstico histológico do GN é estabelecido precocemente. Em nossa paciente, houve a necessidade de abordagem neurológica e de acuidade visual, tendo em vista a sede da lesão e sua clínica. A cefaléia, os escotomas e a fotofobia foram relacionados com o deslocamento do globo ocular pela neoplasia em expansão. Não notamos evidências de sintomas neurendócrinos e adrenérgicos.
O estudo radiológico do GN mostra, em geral, imagens osteolíticas. A tomografia computadorizada e a ressonância magnética podem, além de fornecer as dimensões precisas da lesão, auxiliando na definição do plano cirúrgico de ressecção, mostrar calcificações ou o envolvimento múltiplo do esqueleto(5). Em nosso caso, a radiografia do osso frontal evidenciou, em vez de imagem lítica, uma radiodensidade de limites pouco nítidos ao nível do processo zigomático, levantando as hipóteses iniciais de calo ósseo, displasia fibrosa e osteoma. Esse qua-dro foi posteriormente interpretado como esclerose óssea reacional à queda com fratura sofrida pela paciente aos cinco anos.
Quanto à multiplicidade de lesões, o GN geralmente é único, podendo ainda apresentar-se na forma disseminada. Chou & Hansen(2) defendem a hipótese de origem presumivelmente metastática, via hematogênica, da forma disseminada, embora não tenham detectado a se-de da lesão primária em seus pacientes. A origem dessa forma pode ainda ser explicada pela citomaturação completa de neuroblastomas metastáticos e não pela disseminação de um GN; algumas dessas lesões metastáticas podem inclusive não se diferenciar e ter comportamento biológico diverso do GN(3)). No caso aqui documentado, não evidenciamos, através da imaginologia, outras sedes da neoplasia.
Outros recursos diagnósticos são as dosagens de substâncias nos líquidos corporais (VIP, nerve growth factor - NGF(3), ácido vanilmandélico(5)). Entretanto, o diagnóstico definitivo de GN deriva do exame histológico, para o qual uma boa amostra de tecido neoplásico é fundamental (5). Este diagnóstico é feito pelo reconhecimento de um padrão histológico específico: células ganglionares isoladas ou em grupos em estroma conectivo abundante, com citoplasma amplo, eosinofílico, um ou dois núcleos grandes e nucléolo proeminente; apresenta ainda quantidade variada de fibras nervosas associadas a células de Schwann e/ou elementos do tecido conectivo(1,4,9,11). Vários campos de um mesmo GN devem ser examinados devido à sua possível heterogeneidade, podendo mostrar, em algumas áreas, elementos malignos primitivos determinando à lesão um comportamento biológico agressivo, com crescimento rápido e disseminação(2,3,5,7,8) .
Neste caso, o diagnóstico foi baseado não só no padrão específico do GN na HE, mas na confirmação da identidade das células ganglionares através dos métodos imuno-histoquímicos realizados com bons marcadores neurendócrinos (NSE e PGP 9,5). O diagnóstico diferencial do GN depende da sintomatologia e da localização e inclui osteoma osteóide, osteoblastoma, cordoma, condrossarcoma, sarcoma de Ewing, linfoma e metásta-(1,5) . Durante todo o processo propedêutico deste caso, consideramos a displasia fibrosa, o osteoma e o calo ósseo como diagnósticos diferenciais importantes, devi-do à idade da paciente, à história de traumatismo prévio, à localização e aos dados radiológicos já comentados.
Com relação ao tratamento, a intervenção cirúrgica é a mais defendida. Devido ao seu grau de diferenciação e à lentidão no crescimento, o GN é pouco responsivo à rádio e quimioterapia(2,5). Quando possível, a ressecção cirúrgica deve ser realizada respeitando boa margem de excisão, o que diminui a probabilidade de recorrência(5,6) . Em determinadas circunstâncias, alguns autores defendem o tratamento conservador mas com cuidadoso acompanhamento clínico(2,3). Em nossa paciente, foi realizada inicialmente ressecção parcial da lesão, resultando em recidiva. A intervenção cirúrgica seguinte foi mais extensa e até a presente data não houve recidiva. Vale ressaltar que o sucesso do tratamento e o prognóstico do GN depende do seu grau de diferenciação (ausência de elementos malignos primitivos), da estabilidade do quadro radiológico (ausência de crescimento ou crescimento lento) e da remoção cirúrgica ampla, quando possível (2,6).
Chou, L. & Hansen, L.S.: Ganglioneuroma of the mandible.Oral Surg Oral Med Oral Pathol 68: 201-205, 1989.
Garvin, J.H., Lack, E.E., Berenberg, W. & Frantz, C.N.: Ganglioneuroma presenting with differentiated skeletal metastases. Report of a case. Cancer 54: 357-360, 1984.
Harkin, J.C. & Reed, R.J.: Neuroectodermal tumors of primitive type and tumors with nerve cell diferentiation, in Tumors of the peripheral nervous system, Washington, DC, AFIP, 1969. p. 137-150.
Leeson, M.C. & Hite, S.: Ganglioneuroma of the sacrum. Clin Orthop 246: 102-105, 1989.
Ljund, R., Helin, I. & Strömblad, L.G.: Ganglioneuroma with an uncommon location in a six-year-old girl. Acta Paediatr Scand
73: 411-413, 1984.
Mirra, J.M.: Neurogenous tumors, in Bone tumors, Philadelphia, PA, Lea & Febiger, 1989. Cap. 10, p. 801-867.
Richardson, R.R., Reyes, M., Sanchez, R.A., Torres, H. & Vela, S.: Ganglioneuroma of the sacrum. A case report. Spine 11: 87-89, 1986.
Russel, D.S. & Rubinstein, L.J.: Tumours of peripheral neuroblasts and ganglios cells, in Pathology of tumours of the nervous system, Baltimore, MD, Williams & Wilkins, 1989. Cap. 14, p. 898-944.
Stout, A.P.: Ganglioneuroma of the sympathetic nervous system Surg Gynecol Obstet 84: 101-110, 1947.
Wilber, M.C. & Woodcock, J.A.: Ganglioneuromata in bone. Report of a case. J Bone Joint Surg [Am] 39: 1385-1388, 1957.
