A ruptura espontânea do tendão tricipital é reconhecida como a mais rara lesão tendinosa(3).
Kannus (2) define a ruptura espontânea como sendo a que ocorre durante movimentos e/ou atividades que normalmente não lesariam aquele tendão.
Anzel (1), em 1959, revendo 1.014 casos de lesões tendinosas, encontrou apenas quatro casos deste tipo. Tarsney (4), em 1972, revendo a literatura de língua inglesa, reportou seis casos bem documentados.
Kannus (2), em 1991, ao analisar histologicamente as causas de ruptura espontânea em 891 tendões, relatou apenas quatro casos referentes ao tendão tricipital.
De acordo com nossa revisão bibliográfica, existem 20 casos semelhantes publicados na língua inglesa.
RELATO DO CASO
Paciente do sexo masculino, 56 anos, magistrado, natural de Santa Maria (RS), atualmente residindo no Rio de Janeiro.
Relata que ao fazer ginástica com peso (musculação) de aproximadamente 10kg sentiu um "estalo" se-guido de dor intensa e impotência funcional no cotovelo esquerdo. Procurou atendimento médico, sendo diagnosticada "bursite olecraniana" e prescritos antiinflamatórios e crioterapia. Após três dias, surgiu equimose em região olecraniana e como não apresentou melhora do quadro procurou nosso serviço para tratamento.
Na história pregressa, alega estar habituado aos exercícios físicos, com dor eventual em região olecraniana sem nunca ter procurado cuidados médicos.
Nega infiltrações locais, corticoterapia prévia, diabetes ou qualquer outra doença metabólica que poderia predispor à ruptura tendinosa, confirmada pelos exames pré-operatórios normais.
Ao exame físico, observamos edema localizado em região olecraniana, equimose em fase final de reabsorção e dor localizada na face posterior do cotovelo que limitava sua movimentação. Presença de depressão palpável na região posterior do cotovelo ao realizar-se o teste de extensão contra a gravidade, que, além de doloroso foi incompleto (figura 1).
Os exames complementares revelaram: radiografia simples com ausência de sinais de fratura e imagem compatível com calcificação em topografia de tendão tricipital. Ultra-sonografia comparativa revelou ruptura completa de tendão tricipital esquerdo (figura 2).
TRATAMENTO CIRÚRGICO E RESULTADO
Paciente operado em maio de 1992, cinco dias após o acidente, sob anestesia geral, em decúbito ventral e manguito pneumático na raiz do membro. Realizado acesso posterior e mediano da região olecraniana, que revelou avulsão completa do tendão tricipital, que se encontrava retraído proximalmente, apresentando calcificação, sinais de sinovite crônica e tecido de granulação associados (figura 3).
Realizado desbridamento do coto tendinoso, retiran-do-se tecido de granulação existente. A área do olecrânio foi totalmente curetada até tornar-se cruenta, seguindose várias perfurações para facilitar o aporte sanguíneo. Em seguida, foi perfurado o centro do olecrânio com broca 2,5mm e feita a reinserção tendinosa com um parafuso de esponjoso de 4,0mm de diâmetro e 25mm de comprimento e uma arruela denteada para reinserção ligamentar de joelho. Os retináculos lateral e medial foram suturados com pontos separados de dexon 2.0 (figuras 4 e 5). A seguir, colocou-se dreno de aspiração contínua e sutura por planos e de pele. Seguiu-se imobilização em calha gessada axilopalmar posterior a 70° de flexão por duas semanas, iniciando-se então exercícios para recuperação funcional do cotovelo.
Enviado fragmento de tendão para exame histopatológico, que revelou processo degenerativo com hematoma em organização.
Por ocasião da última consulta, com oito meses de seguimento, o paciente apresentou recuperação integral da função articular, incluindo o trofismo da musculatura tricipital, desenvolvendo atividades físicas e desportivas normalmente.
DISCUSSÃO
Trata-se de lesão rara, existindo relato de poucos casos na literatura.
É importante salientar que o diagnóstico, na maioria dos casos descritos, foi prejudicado devido à dificuldade em se palpar o gap tendinoso, pela presença de edema e hematoma locais. O teste para determinar a função do tríceps (extensão contra a gravidade) só é realizado caso haja suspeita de lesão tendinosa e, finalmente, sua associação com fraturas, principalmente da cabeça do rádio, é mascarada pela gravidade da lesão associada.
O diagnóstico da lesão é difícil, principalmente nos casos de avulsão sem arrancamento ósseo. Nesses casos, o exame ultra-sonográfico será de grande ajuda. pois permite a avaliação segura da integridade tendinosa. A ressonância magnética-nuclear também confirma a existência da lesão; no entanto, apresenta custo elevado e não está disponível em todos os hospitais.
Uma vez feito o diagnóstico, o tratamento deverá ser cirúrgico e realizado o mais rapidamente possível. para evitar retração tendinosa, que dificultará sua reinserção e propiciará a rigidez articular.
Acreditamos que o método proposto, ao nosso conhecimento ainda não descrito, conferiu excelente resultado funcional, podendo ser incluído como uma opção a mais de tratamento.
Kannus, P. & Józsa, L.: Histopathological changes precedings spontaneous rupture of a tendon. A controlled study of 891 patients. J Bone Joint Surg [Am] 73: 1507-1525, 1991.
Pantazopoulos, T. & col.: Avulsion of the triceps tendon. J Trauma 15: 827-829, 1975.
Tarsney, F.F.: Rupture and avulsion of the triceps. Clin Orthop 83: 177-183, 1972.
