RELATO DO CASO
Em 1984, um paciente do sexo masculino de sete anos e oito meses de idade, de cor branca, acidentou-se durante partida de futebol, revelando ter sofrido queda com o membro inferior direito em abdução forçada. O paciente procurou nosso serviço de ortopedia seis meses após o acidente queixando-se de dor e impotência funcional do membro inferior direito. Dados do exame físico revelaram na observação da marcha que o paciente apresentava claudicação do membro inferior direito e que havia também presença de atrofia da coxa e perna direitas. No exame físico do quadril lesado, o paciente apresentou: contratura em flexão de 30°, contratura em adução de 15°, limitação da abdução aos 45° e a movimentação da rotação interna e externa limitadas nos 20º iniciais. O exame radiológico revelou, nas incidências ânte-ro-posterior e de perfil, fratura-deslocamento central do acetábulo do quadril direito associada a um deslocamento central parcial da "coluna" interna do mesmo. Observou-se também presença de necrose avascular da epífise femoral proximal; as mudanças estavam confinadas na parte anterior e lateral da epífise femoral direita (fig. 1).
Como conduta do serviço, o paciente foi internado para submeter-se a tratamento ortopédico, utilizando-se para isso tração percutânea por três semanas no membro inferior direito, e também para seguir um programa fisioterápico, visando aumentar a amplitude de movimento do quadril acometido. Na avaliação em ambulatório, seis meses após alta hospitalar, o paciente retornou à consulta apresentando melhora dos movimentos ativos e passivos do quadril lesado. O exame radiológico mostrou o seguinte aspecto: fratura do acetábulo consolidada e epífise femoral em colapso (fig. 2). Aos dez anos e sete meses de idade, o paciente apresentava-se assintomático e as radiografias obtidas revelaram que a consolidação do acetábulo encontrava-se estabelecida, a epífise femoral mostrava-se alargada em seu tamanho e o colo femoral apresentava-se curto. A cabeça femoral era redonda, com perda parcial da esfericidade, porém a mesma encontrava-se contida e mantida dentro do acetábulo (fig. 3). Aos 14 anos, o paciente estava praticando esportes e não apresentava queixas em relação ao quadril direito. Observamos, ao exame físico, ótima abdução do quadril direito e certa limitação na rotação interna de 15 graus. O exame radiológico revelou presença de coxa brevis, com achatamento discreto da epífise femoral proximal. O grande trocanter encontrava-se elevado. Observamos ainda a presença de uma linha esclerótica localizada no meio do colo femoral, com uma área de osteopose acima dela (sinal da corda bamba), como conseqüência de necrose avascular de etiologia traumática, devida a distúrbio do crescimento da parte anterior da epífise femoral proximal(7) (fig. 4).
DISCUSSÃO
A fratura-deslocamento central do acetábulo na criança pode ter como complicação, devido ao traumatismo, o fechamento da cartilagem trirradiada e/ou necrose asséptica da epífise femoral proximal. Essa lesão ocorre devido a uma força seguindo através do eixo longo do fêmur, com o quadril em abdução(5). A incidência de lesão da cartilagem trirradiada parece ser de baixa incidência (3). É seqüela rara de lesão traumática no quadril da criança(5). A fratura do acetábulo consolida geralmente sem alterações devido ao abundante suprimento sanguíneo dos ossos da pelve e ao deslocamento do periósteo inserido nessa região, podendo resultar em abundante formação de calo ósseo(3).
O grau de lesão da cartilagem trirradiada e a idade do paciente são fatores importantes na interpretação da inibição do crescimento normal(3). Tem sido relatado que a criança com menos de cinco anos de idade tem cartilagem acetabular mole e flexível(4). Observa-se, também, em pacientes até cinco anos de idade, menor incidência de necrose asséptica da epífise femoral proximal (3). No caso aqui relatado, vimos que o acetábulo consolidou normalmente sem o fechamento da cartilagem trirradiada, com boa reconstrução acetabular. Em relação à necrose da epífise femoral proximal. achamos como sendo resultado de seqüela do traumatismo do quadril. Classificamos a lesão, por analogia em relação ao prognóstico, como sendo do grupo II da doença de Legg-Calvé-Perthes e o tratamento seguiu os mesmos princípios descritos para o tratamento desta afecção(6).
O ortopedista deve estar alerta para a possibilidade de necrose asséptica da epífise femoral proximal do fêmur do quadril da criança como conseqüência de traumatismo e esses pacientes têm que ser observados até a maturidade esquelética.
Bucholz, R.W., Ezaki, M. & Ogden, J.A.: Injury to the acetabular triradiate physeal cartilage. J Bone Joint Surg [Am] 64: 600-609, 1982.
Catterall, A.: Legg-Calvé-Perthes' disease, Edinburg, London, Melbourne and New York, Churchill Livingstone, 1982.
Pennsylvania Orthopedic Society: Traumatic dislocation of the hip joint in children. Final report by Scientific Research Society. J Bone Joint Surg [Am] 50: 79, 1968.
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