A dissociação escapulotorácica é uma entidade rara, que consiste na separação traumática da cintura escapular em relaçã ao gradeado costal, causada por um impacto violento sobre o ombro, possivelmente sob a forma de tração, como por exemplo quando um indivíduo é projetado sobre a moto e permanece com a mão agarrada ao guidão(1). Oreck & col.(8) foram os primeiros a descrever três casos, em 1984; desde então, oito casos foram relatados(2,5,9). Todos tiveram deslocamento lateral da escápula, com lesão neurovascular. O paciente se apresenta geralmente politraumatizado, caracterizandose a disjunção por uma pele intacta, um edema muito grande da região do ombro, fraturas na região da cintura escapular e em outras regiões e, muitas vezes, trauma torácico, abdominal e craniano.
O traumatismo apresenta sempre lesão neurológica, geralmente por avulsão completa do plexo braquial, podendo, às vezes, haver lesão parcial ou neuropraxia. A síndrome é acompanhada por uma lesão completa ou parcial dos músculos deltóide, peitoral menor, rombóide, elevador da escápula, trapézio e grande dorsal. O dano vascular ocorre mais freqüentemente ao nível da artéria subclávia, podendo a artéria axilar também estar envolvida. A veia subclávia está eventualmente lesada(1).
Deve-se suspeitar de uma lesão grave de partes moles quando houver, ao RX, um afastamento lateral da escápula associado com algumas fraturas da região, principalmente a disjunção acromioclavicular, a fratura muito desviada da clavícula e luxação esternoclavicular(5,8).
APRESENTAÇÃO DO CASO
Paciente do sexo feminino, 37 anos, apresentou-se vítima de acidente motociclistico no qual foi projetada contra um ônibus; apresentava-se dispnéica, obnubilada e com grande edema na região do ombro direito. Após a avaliação clínica, foi submetida a drenagem de um hemotórax à direita, sendo instalado um dreno de sucção. O exame arterial revelou pulsos radial e ulnal presentes, mas, no exame neurológico, constatou-se paralisia total do plexo braquial. O exame radiográfico mostrou afastamento importante da escápula direita em relação à coluna vertebral (fig. 1), em comparação com a escápula esquerda normal, além de fratura do acrômio, fratura da escápula, costelas e clavícula com um desvio muito acentuado (fig, 2), como se realmente todo o ombro tivesse sido puxado violentamente para baixo, aspecto este que se podia observar clinicamente, alguns dias depois, quando a paciente começou a sentar (fig. 3-A e B). A arteriografia foi realizada depois de alguns dias, mostrando aspecto normal. A eletromiografia, efetuada seis meses após o acidente, demonstrou desnervação completa do plexo braquial, inclusive até o nível do músculo trapézio. A paciente evoluiu com muita dor no membro afetado, tendo que ser submetida a vários tipos de tratamento antiálgico para só obter melhora espontânea da dor após oito meses. Após três anos do acidente, a paciente apresenta membro insensível e flácido, com função nula da cintura escapular até a mão.
DISCUSSÃO
A dissociação escapulotorácica deve ser suspeitada quando, após trauma grave, o paciente se apresenta com edema descomunal na região do ombro, mas conservando a pele intacta. Quando existe a ruptura da musculatura e da pele que sustenta a cintura escapular, considera-se como sendo uma desarticulação interescapulotorácica traumática, entidade já reconhecida por alguma autores(3,6) . Haveria, ainda, a luxação escapulotorácica. que é o deslocamento da parte inferior da escápula em relação ao tórax, mas com comprometimento neurovascular muito menor e freqüentemente sem défict neurológico(4,7). Outro fator complicador do diagnóstico inicial seria a presença da pele intacta e os inúmeros traumatismos à distância, que geralmente acompanham estes pacientes. Além disso, as fraturas do membro acometido podem explicar erroneamente a impotência funcional do segmento.
Nosso diagnóstico de certeza ficou estabelecido quando comparamos nosso caso com a série de quinze casos levantada por Ebraheim(1) e vários colaboradores, em várias cidades da America do Norte e Europa. A preservação das artérias é possível, como aconteceu em nosso caso, assim como aconteceu em três casos na série referida. O comprometimento do plexo braquial ocorreu em todos os casos da série de Ebraheim(1), sendo 12 com lesão completa e definitiva e três com lesão parcial, haven-do duas recuperações completas. Nossa paciente sofreu lesão completa e definitiva. Na série analisada, houve regionalmente três tipos de lesões do esqueleto: disjunção acromioclavicular em três pacientes, fratura de clavícula em oito e luxação esternoclavicular em quatro. Nossa paciente apresentou fratura de escápula, acrômio, fratura de costelas e uma fratura de clavícula com grande desvio, apresentando, portanto, a lesão óssea mais típica referida pelos autores. Igual a três pacientes da coletânea analisada, nossa paciente também apresentou hemotórax importante, que teve de ser drenado duas vezes.
O diagnóstico clínico pode ser suspeitado no exame preliminar do paciente. Entretanto, a confirmação pode ser feita, com certeza, através do exame radiográfico com o paciente bem posicionado em decúbito dorsal e com os membros superiores alinhados simetricamente ao lado do corpo. A radiografia mostrará um afastamento de um a três centímetros da borda escapular interna em relação à coluna vertebral, quando comparamos com a posição da escápula do lado não comprometido. Este achado pode ser observado na radiografia da nossa paciente, em que notamos o lado direito afastado 8,3cm da linha média da coluna, em relação ao lado esquerdo, que se afasta apenas 5,5cm (fig. 1).
O tratamento na fase aguda para esses pacientes envolve todos aqucles cuidados inerentes aos politraumatizados graves, tais como ressuscitação e reposição volêmica. A ausência de pulso aconselha a arteriografia e exploração arterial imediata(1). A lesão completa do plexo braquial é irreversível e, segundo os autores, a melhor solução e a amputação acima do cotovelo. Na série descrita, apenas um paciente dos 12 com o membro flácido aceitou a amputação.
Nossa paciente, embora com função nula, recusou também a amputação, preferindo conservar o membro como um apêndice, que, segundo observação nossa, só atrapalha nas funções do dia a dia.
2 . Ebraheim, N.A., Pearlstein, S.R., Savolaine, E.R., Gordon, S.L., Jackson, W.T. & Corray, T.: Scapulothoracic dissociation. J Orthop Trauma 1: 18-23, 1987.
3. Hang, Y.S., Lin, G.D. & Miller, J.W.: Traumatic forequarter amputation: case report. J Trauma 19: 285-287, 1979.
4 . Hollimshead, R. & James, K.W.: Scapulothoracic dislocation (locked scapula). A case report, J Bone Joint Surg [Am] 61: 1102-1103, 1979.
5 . Kelbel, J.N., Jardon, O.M. & Huurman, W.W.: Scapulothoracic dissociation. A case report. Clin Orthop 209: 210-214, 1986.
6 . Layton, T.R., Villella, E.R. & Marrangoni, A.G.: Traumatic fore-quart amputation. J Trauma 21: 411-412, 1981.
7 . Nettrour, L.F., Krufky. E.L., Mueller, R.E. & Raycroft, J.F.: Locked scapula: intrathoracic dislocation of the inferior angle. A case report. J Bone Joint Surg [Am] 54: 413-416, 1972.
8 . Oreck, S.L., Burgess, A. & Levine, A. M.: Traumatic lateral displacement of the scapula: a radiographic sign of neurovascular disruption. J Bone Joint Surg [Am] 66: 758-763, 1984.
9 . Rockwood, C.A. & Green, D.P.: Fractures in adulus, 2ª ed., Philadelphia, J.B. Lippincott, 1984, p. 948-950.
