RELATO DO CASO
Um adolescente de 15 anos, numa atividade de grafiteiro de parede, teve um acidente, vindo a cair de uma altura aproximada de três metros, quando estava debruçado de cabeça para baixo pichando uma laje com um tubo de tinta spray. Teve um trauma craniencefálico (TCE) e uma fratura-luxação do punho direito. Foi atendido em caráter de emergência no prontosocorro, ficando em observação devido ao TCE. O punho apresentava deformidade com desvio volar importante do carpo e bastante edemaciado. O exame radiológico mostrou fraturaluxação transescafoperilunar volar do carpo (figs. 1 e 2). Foi reduzido provisoriamente, melhorando-se apenas a posição dos fragmentos, aguardando-se melhorar as condições clínicas para realização de um procedimento definitivo com anestesia, uma vez que havia grande instabilidade local, necessitando de alguma forma de estabilização.
Foi liberado para cirurgia após 48 horas de observação e submetido a redução cruenta por via dorsal e fixação com fios de Kirschner (figs. 3 e 4). Permaneceu imobilizado com gesso axilopalmar por oito semanas, retirado o gesso e iniciada a reabilitação. Teve boa evolução, com consolidação da fratura e recuperação funcional total (figs. 5 e 6).
DISCUSSÃO
A primeira publicação comprovada sobre fraturas-luxações transescafoperilunares do volar do carpo é de Goullioud & Arcelin(2), em 1908. A partir dessa descrição, alguns casos isolados deste tipo de lesão têm sido descritos.
Johnson (4) relata que o provável mecanismo da fraturaluxação transescafoperilunar do carpo é uma extensão forçada associada a um desvio ulnal e supinação intercarpal, enquanto Weber & Chao(7) responsabilizam a extensão como fator causador da fratura do escafóide. Segundo Johnson(4), existe uma "zona vulnerável" e um arco maior de lesão que consiste numa linha que cruza o terço médio do escafóide e continua em direção ulnal e distal à articulação mediocárpica, onde ocorrem diferentes tipos de lesões, sendo o exemplo mais freqüente a fratura-luxação transescafoperilunar dorsal do carpo. Pouco se tem descrito sobre o mecanismo responsável pela variante volar dessas fraturas-luxações.
Ruijters & Kortmann(5) descrevem um caso de fraturaluxação translunar volar do carpo e mencionam que uma força axial do capitato irá se propagar através do centro do semilunar, que será então comprimido entre os ossos do carpo e o rádio e ulna distal. Explica dessa forma que o capitato dirigiu-se diretamente para a superfície articular distal do semilunar, provocando uma fratura-luxação translunar do carpo.
Acreditamos que essas forças axiais dependem da posição do punho e do vetor força resultante, para provocar os diferentes tipos de lesões. No presente caso, presume-se que a concentração de forças tenha sido no sentido dorsovolar, o que acabou desviando os ossos do carpo volarmente.
Aitken(1) recomenda os mesmos cuidados dispensados para as fraturas-luxações transescafoperilunar dorsais do carpo que são muito mais freqüentes. A posição de imobilização deve ser a mais estável possível, freqüentemente com o punho em extensão.
Taleisnik (6) chama a atenção para restaurar o perfeito alinhamento entre o rádio semilunar e capitato e uma redução perfeita dos fragmentos do escafóide. Quando não consegue uma redução anatômica por meios conservadores, indica redução aberta e fixação interna.
Herzberg & col.(3) realizaram estudo retrospectivo de 166 casos de luxações e fraturas-luxações perilunares do carpo num estudo multicêntrico tentando sistematizar uma classificação. A incidência da fratura-luxação volar do carpo foi de menos de 2% desta casuística, mostrando ser relativamente pouco freqüente.
O tratamento preconizado foi a redução aberta por via dorsal e a fixação com três fios de Kirschner, de modo a garantir boa estabilidade. Evoluiu para a consolidação da fratura do escafóide e, após a retirada dos fios, não foi observada nenhuma instabilidade cárpica, recuperando a mobilidade total do punho. Deve ser levado em consideração também que se trata de um paciente de 15 anos de idade, que tem potencial de recuperação grande.
Goullioud & Arcelin: Luxation en avant de la tête du grand os. Lyon Med 2: 550, 1908 (apud Taleinik. J. (ed): The Wrist, New York, Churchill Livingstone, 1985. p 195
Herzberg, G., Comtet, J.J., Linscheid, R.L., Amadio, P.C., Cooney W.P. & Stalder, J.: Perilunate dislocations and fracture-dislocations: a multicenter study. J Hand Surg [Am] 18: 768, 1993.
Johnson, R.P.: The acutely injured wrist and its residuals, Clin Orthop 149: 33, 1980.
Ruijters, R. & Kortmann, J.: A case of translunate luxation on the carpus. Acta Orthop Scand 59: 461, 1988.
Taleisnik, J.: "Dislocations and fracture-dislocations of the carpus", in Taleisnik, J. (ed.): The Wrist, New York, Churchill Livingstone, 1985. p. 195.
Weber, E.R. & Chao, E.Y.: An experimental approach to the mechanism of scaphoid wrist fractures. J Hand Surg 3: 142, 1978.
