A associação entre as fraturas do quadril e da diáfise femoral do mesmo membro é pouco freqüente, como pode ser aferido da literatura, que apresenta poucos trabalhos com pequeno número de casos(2,9,10) .
Um levantamento de todos os casos da literatura inglesa feito em 1979 somou um total de 52 casos(3). Os autores do levantamento apresentaram 21 casos tratados por eles mesmos em 15 anos. Numa estatística americana de 520 fraturas da diáfise femoral, encontraram-se 12 casos de fratura ipsilateral do quadril, ou seja, 2,3%(15). Outros autores(5,8) citam2,3% incidências entre 2,3 e 5%.
O que se nota é que nesta fratura está sempre envolvida grande quantidade de energia cinética. Uma força compressiva apanharia o joelho fletido, atingindo o quadril também fletido e discretamente aduzido.
Nosso interesse pelo assunto foi despertado, primeiro, pela freqüência com que a fratura do quadril passa despercebida no atendimento inicial, acarretando sérias complicações, e, segundo, pela inexistência, na literatura, de técnica comprovadamente eficaz de tratamento dessa associação de fraturas(8,12) .
CASUÍSTICA E MÉTODO
Foram revistos os casos tratados em três hospitais sempre por médicos da mesma equipe cirúrgica. Todos os pacientes foram entrevistados pessoalmente por um dos autores. O seguimento variou de um ano e dez meses a nove anos, com média de 46 meses. Foram 12 ho-mens e três mulheres. Dez fraturas ocorreram do lado direito e cinco, do lado esquerdo.
Com exceção de uma paciente de 66 anos, na época do trauma, todos os outros tinham suas idades situadas nas terceira e quarta décadas de vida.
Quanto ao tipo de acidente, houve oito automobilísticos, quatro motociclísticos, dois atropelamentos e um por agressão de um animal.
As fraturas do quadril ocorreram em sua totalidade na região de transição do colo para a região trocantérica, não havendo nenhuma fratura subcapital. As fraturas da diáfise ocorreram em sua totalidade na região do terço médio, sendo que duas foram fraturas duplas.
Seis pacientes não sofreram nenhum traumatismo grave conjunto com as fraturas do fêmur. Os demais sofreram os seguintes traumas associados: um trauma craniencefálico (TCE), uma fratura de face, oito fraturas de outros ossos longos, sendo que quatro foram expostas, uma luxação central de acetábulo, três contusões importantes de joelho, uma fratura exposta de cotovelo e duas fraturas ao nível do pé (tabela 1).
O diagnóstico da fratura do quadril foi feito imediatamente em 12 pacientes, sendo que em três o diagnóstico foi tardio. Em dois, o diagnóstico foi feito imediatamente após a passagem da haste femoral através da radiografia de controle pós-operatória. Em um paciente, o diagnóstico da fratura do quadril foi feito 30 dias após o tratamento da fratura da diáfise, quando o paciente retornou com rotação externa do membro,
A meta do tratamento foi conseguir-se uma estabilização rígida imediata de ambas as fraturas e sempre que possível através de uma haste na diáfise e parafusos de esponjosa na fratura do quadril, o que foi conseguido em sete casos (figuras 1 e 2). Quando as condições do paciente ou o traço de fratura desaconselhava este procedimento, usavamos diferentes combinações de materiais de implante. Assim, empregamos placa angulada de 135° no quadril e placa de compressão na diáfise em dois casos, parafusos de esponjosa no quadril e placa na diáfise em um caso, pino-parafuso no quadril e placa na diáfise em dois casos. Um caso foi tratado conservadoramente, um teve a fratura do quadril tratada conservadoramente e outro caso sofreu amputação ao nível da fratura diafisária, com a fratura do quadril sendo tratada conservadoramente.
RESULTADOS
O paciente que teve a fratura do quadril descoberta 30 dias depois da cirurgia da diáfise, com TCE e infecção pós-operatória nas duas fraturas, faleceu após a última cirurgia. Um dos pacientes com tratamento conservador da fratura do quadril teve esmagamento de per-na contralateral e fratura de diáfise exposta, que culminou na amputação do membro a esse nível, razão pela qual optou-se pelo tratamento conservador da fratura do quadril. Outro paciente, embora jovem, estava em péssimo estado nutricional, por ser alcoólatra crônico, razão pela qual optamos por tratamento conservador com tração e gesso, obtendo-se consolidação no 4º mês. Um paciente que recebemos de fora, com a fratura do quadril consolidada com tratamento conservador, apresentava vício de consolidação na diáfise e grande encurtamento, razão pela qual sua diáfise foi operada através de haste de Küntscher no 5º mês após o acidente. Cinco anos depois, o paciente esta bem, apenas queixando-se de limitação na flexão do joelho, que vai de 0° a 90°. Todas as fraturas restantes que receberam implantes consolidaram, com exceção de uma fratura diafisária operada em três ocasiões.
Algumas complicações ocorreram durante o tratamento, as quais passaremos a descrever. Em três pacientes, houve fratura da placa usada na diáfise do fêmur, sendo que em uma a placa sofreu fratura por duas vezes; por essa razão, a paciente recebeu uma haste intramedular na última cirurgia, ocasião em que já havia sido retirado o pino deslizante do quadril, cuja fratura estava consolidada em boa posição. Dois pacientes tiveram infecção pós-operatória, sendo que um já se curou e outro faleceu.
Como seqüela tardia, houve dois encurtamentos maiores que 2cm, sendo um no paciente cuja diáfise foi operada por três vezes e outro no que já veio com a fra-tura diafisária consolidada, necessitando de cirurgia de correção. Em um paciente tratado com parafusos de esponjosa no colo, houve discreta varização da fratura, sem conseqüência clínica importante.
DISCUSSÃO
O que ficou realmente demonstrado no nosso levantamento é que na gênese dessa combinação de fraturas está envolvida grande quantidade de energia cinética(12). Um fator a atestar isso foi o grande número de ferimentos e fraturas à distância, que acontecem conjuntamente com as fraturas do fêmur. O comprometimento ipsilateral do joelho nas fraturas diafisárias do fêmur se daria, segundo alguns autores, em 25 a 50% (2,3,6) . Este dado corrobora com a hipótese de Chapman, na qual uma força compressiva atuaria sobre o joelho fletido, apanhando o quadril também fletido e discretamente aduzido. Grande parte da energia se dissiparia na fratura diafisária, com o restante fraturando o quadril de uma forma menos grave(4) (fig. 3).
Esta fratura, ao nível do quadril, apresenta uma característica interessante em muitos casos: quase como se a fratura fosse incompleta, permanecendo a região medial sem diástase, ficando a maior separação dos fragmentos ao nível do trocanter maior. Em boa parte dos casos, a fratura do quadril ocorreu peculiarmente também na transição do colo para o trocanter. Essa característica quase sindrômica da fratura do quadril se traduziu numa estabilidade importante na totalidade dos casos.
Os três casos negligenciados da nossa casuística, cujo diagnóstico foi feito após a passagem das hastes intramedulares, dando um percentual de 20%, coincide com os dados de muitos autores, alguns chegando à surpreendente marca de 80%(8). Praticamente não existe série publicada que não apresente casos negligenciados.
Seguramente, na nossa série, além das três fraturas do quadril não diagnosticadas imediatamente, outras três o foram acidentalmente, pelo fato de o exame radiográfico haver abrangido, além da fratura diafisária, o quadril do mesmo lado. O estado geral, grave, destes pacientes politraumatizados também é outro fator complicador do diagnóstico inicial da fratura ao nível do quadril. A preocupação de alguns autores com o problema chega ao nível da sugestão de se usar de rotina tomografia e cintilografia no diagnóstico das fraturas ao nível do quadril (15).
Não chegamos a tanto e achamos que na vigência de uma fratura diafisária do fêmur é imperativo e suficiente que se obtenham também radiografias do joelho e do quadril para serem analisadas com carinho, pois as fraturas podem passar despercebidas.
O padrão das fraturas do quadril e da diáfise dos nossos pacientes não inviabilizaria a possibilidade de tratamento conservador na tração, como sugerem também alguns autores(3,4). Dois dos nossos pacientes tiveram suas fraturas tratadas conservadoramente, com consolidação, havendo necessidade de uma intervenção cirúrgica na diáfise do paciente que veio de fora, por causa do desvio e do encurtamento. O paciente alcoólatra e desnutrido teve suas fraturas consolidadas em 100 dias. Entretanto, devido a vários fatores, entre eles a longa permanência no leito, a coexistência de outras lesões, a maior facilidade de reconstituir a anatomia e, principalmente, devido à necessidade de fisioterapia precoce, advogamos sempre que possível o tratamento cirúrgico das duas fraturas.
Muitos autores preconizam a síntese da fratura do quadril em primeiro lugar, em qualquer situação, deixando a fixação da diáfise para um segundo tempo, advindo os piores resultados das fraturas negligenciadas do quadril (12,13) . Concordamos que o quadril seria operado primeiro, caso tivéssemos que escolher apenas uma fratura a ser operada. Também escolheríamos a fratura do quadril, se tivéssemos que fazer as duas operações em tempos diferentes.
Entretanto, preferimos operar precocemente em um só tempo as duas fraturas, como pensam também inúmeros autores; neste caso, damos preferência primeiro a diáfise, pois assim facilitamos a cirurgia do quadril, como, aliás, recomendam também Schatzker & Barring-(11). Esta planificação facilita a execução da técnica por nós preferida, sempre que possível, que é a colocação de parafusos longos de esponjosa no quadril anterior e posteriormente a haste intramedular já instalada, técnica executada com sucesso em sete pacientes. Embora seja possível colocar a haste intramedular após a fixação dos parafusos no quadril, segundo Harper(7), achamos muito mais fácil proceder da nossa maneira.
Embora não sendo original, achamos que a técnica deve ser usada sempre que a fratura da diáfise ensejar uma haste intramedular. O temor de causar mais danos vasculares ao quadril através da haste intramedular nos parece irrelevante, assim como a outros autores também.
O uso de placas nas fraturas diafisárias foi nossa segunda opção, embora sempre temerosos dos prejuízos que poderiam causar para a irrigação do fêmur e as possíveis fraturas que elas poderiam sofrer, devido ao baixo nível social dos nossos pacientes, que freqüentemente deambulam com carga antes do tempo indicado. Em seis pacientes que receberam placas, houve três refraturas, sendo que em uma houve uma segunda refratura, tratada então com haste intramedular.
A técnica cirúrgica de se colocar uma haste retrógrada pelo joelho e parafusos no quadril parece-nos uma solução engenhosa, mas com algumas dificuldades, principalmente devido aos prejuízos de uma abertura da articulação do joelho e a pouca imobilização da fratura diafisária (13). Também não temos experiência com o pino de Zickel. Alguns autores relatam bons resultados, embora não isentos de complicações, cuja incidência pode chegar até a 33%(3). O pino seria inclusive contra-indicado nas fraturas baso e mesocervicais(1). Outro método interessante seria o uso das hastes de Ender; com elas, o trauma cirúrgico seria mínimo e poderiam ser fixadas ambas as fraturas com um único jogo de hastes. Entretanto, o método não é ideal para as fraturas do colo femoral e sim para as fraturas transtrocantéricas, devendo-se com isso usar-se possíveis parafusos suplementares na fratura do colo femoral. Além do mais, a imobilização das fraturas da diáfise femoral é precária. Também não serviria para as fraturas da metade distal da diáfise femoral, devido ao risco de ampliação do traço de fratura a partir do orifício de entrada do côndilo medial femoral (3). As 60 técnicas de tratamento descritas atestam na verdade a inexistência de um método consagrado(12).
Podemos sentir que com a difusão das hastes com travamento, interlocking nail, a céu fechado, para tratamento das fraturas cominutivas diafisárias, haverá um avanço no tratamento dessas fraturas, pois praticamente poderá ser usada a técnica dos parafusos no colo, desviando-se da haste praticamente em todos os pacientes, o que basicamente seria a técnica por nos preconizada.
Finalizando, podemos dizer que se o paciente escapa do trauma inicial, geralmente múltiplo e grave, existe boa possibilidade de reconstituição da anatomia e consolidação das fraturas, como demonstra a casuística apresentada.
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