A expansão da artroplastia total do quadril na década de 70 propiciou o surgimento, dez anos após, de grande número de complicações inesperadas e inicialmente imprevisíveis; dentre estas, o afrouxamento asséptico foi e continua sendo o maior problema. O retardamento da cirurgia de revisão agravou o problema com o surgimento de inúmeros casos de extensa destruição óssea, quer no fêmur ou no ilíaco, dificultando a revisão ou mesmo impossibilitando-a com os recursos disponíveis e conhecidos na época.
No início da década de 80, com o grande número de casos aparentemente insolúveis diante da extensão da destruição óssea do ilíaco e já com os princípios de integração e consolidação óssea muito bem estabelecidos, começamos a utilizar o enxerto homólogo na reconstrução do acetábulo, desde que observados os princípios de estabilidade e de estrutura mecânica dos enxertos, de tal forma que houvesse condições de integração com a estrutura óssea, resistente o suficiente enquanto se processasse a revitalização.
CASUÍSTICA E MÉTODO
No período de janeiro de 1982 a janeiro de 1986, foram operados 54 pacientes (54 quadris), sendo 15 ho-mens e 39 mulheres, com idade variando entre 25 e 82 anos, média de 68,5 anos, que apresentavam afrouxamento asséptico do seu implante, com extensa destruição óssea periacetabular; todos foram submetidos à cirurgia de revisão dos seus componentes e na reconstrução do acetábulo foi utilizado grande volume de osso homólogo sob forma de bloco e fixado com parafusos que possibilitassem compressão intersegmentar. Todos os casos apresentavam extensa lise óssea do acetábulo e da região periacetabular (parede medial, teto acetabular e ísquio) tipo 3A e 3B de Paproski (5), com grande migração do componente acetabular, o que impossibilitava a revisão clássica, com implantação de novo componente acetabular sem uso de telas de reforço e grandes volumes de cimento de polimetilmetacrilato, o que fatalmente levaria a maior destruição óssea e agravaria o problema(1).
A técnica empregada em todos os casos foi a abordagem ântero-lateral de Kocher sem osteotomia do grande trocanter, a remoção do componente acetabular, do tecido inflamatório, sempre presente em grande volume, a remoção de todo o cimento e a avaliação cuidadosa da extensão e do formato da cavidade resultante.
A seguir, utilizando cabeças de fêmur congeladas e tratadas (2,3,6) , preparamos os blocos ósseos necessários ao preenchimento da cavidade existente e moldados no formato aproximado do novo acetábulo no local em que pretendemos implantar o componente acetabular.
Os blocos ósseos são colocados no local adequado e fixados com parafusos compressivos, de tal forma que haja estabilidade mecânica.
Nos espaços remanescentes entre os blocos fixados, são colocados outros blocos ósseos sem fixação, à semelhança do revestimento com ladrilhos de calçada de passeio de rua, de tal forma que toda a cavidade esteja revestida de enxerto.
A seguir, havendo necessidade, uma fresagem suave pode ser efetuada, para adequar a cavidade ao componente acetabular; após a ancoragem clássica com perfurações, é efetuada a cimentação do componente acetabular. Utilizamos os implantes desenvolvidos por Charnley.
O pós-operatório seguido é o convencional e o uso de antibiótico é prolongado por dez dias. O apoio do membro operado somente é autorizado após transcorridos 90 dias da cirurgia.
É considerado consolidado o enxerto que ao RX em AP e em perfil mostra evidente continuidade entre o osso implantado e o ilíaco receptor(4).
Dos 54 casos operados, 32 eram do tipo 3A e 22, do tipo 3B, todos operados com a técnica descrita. Destes, seis pacientes morreram de causas não relacionadas à cirurgia, seis não responderam ao chamado para avaliação e dois pacientes não apresentavam condições físicas para o deslocamento e não deambulavam, por apresentarem demência senil, segundo informações dos familiares. Assim, constituíram o presente estudo 40 pacientes (40 quadris)
RESULTADOS
Dos 40 pacientes deste estudo, um caso apresentou mau resultado, uma vez que houve superposição de infecção e a remoção do implante foi necessária. Um ca-so com mais de dez anos de pós-operatório apresentava significativo desgaste do polietileno e já revelava sinais de 4mm de migração do componente; é um paciente jovem (54 anos) e com grande vigor físico. No paciente mais jovem (hoje com 33 anos), com oito anos de pósoperatório, não se evidencia desgaste significativo do polietileno, creditando-se tal fato ao paciente ser magro e exercer atividade sedentária (laboratorista). Nos demais pacientes, que apresentam elevada idade, o desgaste do polietileno não é significativo, explicável devido à pouca atividade física.
Dado relevante é que houve consolidação do enxerto homólogo em todos os casos, à exceção de um (infectado); a migração de menos de 4mm do componente acetabular implantado ocorreu em cinco casos, mas permaneceram estáveis na mesma posição, não comprometendo o resultado final. Não se observou migração dos parafusos (tabela).
Houve a melhora radiológica da qualidade óssea do ilíaco e do fêmur (densidade óssea radiológica), fato que se comprova devido ao retorno da atividade física dos pacientes, em níveis satisfatórios, o que propiciou a recuperação da estrutura óssea.
CONCLUSÃO
Na cirurgia de revisão, o objetivo que deve ser perseguido é a reconstrução anatômica da estrutura óssea do fêmur e do ilíaco, de tal forma que as condições biomecânicas sejam restabelecidas e a articulação possa ter função em sua plenitude; isso somente pode ser alcançado utilizando-se elementos biológicos (osso), uma vez que ocorrendo a integração teremos substrato vital adequado e definitivo.
É de fundamental importância que o leito receptor do enxerto esteja adequadamente preparado e o osso implantado esteja fixado e com estabilidade mecânica, para que a consolidação e a integração ocorram. A resistência mecânica do enxerto deve ser de tal ordem que o mesmo resista à solicitação de movimentação e carga da articulação, até que ocorra sua revitalização.
A cimentação propicia um elemento acessório de estabilidade. Estes requisitos, na presente avaliação, são fatores que concorrem de forma decisiva para o grande índice de bons resultados alcançados na revisão com prótese cimentada e uso de enxerto homólogo.
A análise dos resultados é tão encorajadora que per-mite especular que o comportamento da cirurgia de revisão com a técnica descrita é similar à cirurgia primária da prótese total de quadril, no que diz respeito a seu aspecto radiológico e clínico, transcorridos mais de oito anos do procedimento de reconstrução do acetábulo.
Friedlander, G.E.: Current concepts review bone-banking. J Bone Joint Surg 64: 307-311, 1982.
Gross, A.E., McDermott, A.G.P., Lavoie, M.V., Marks, P. & Brooks, P.: "The use of allograft bone in the revision of total hip arthroplasty", in Brand R.A. (ed.): The Hip, Proceedings of the 14th Open Scientific Meeting of the Hip Society, St. Louis, C.V. Mosby, 1987.
Jasty, M. & Harris, W.H.: Salvage total hip reconstruction in patients with major acetabular bone deficiency using structural femoral head allografts. J Bone Joint Surg [Br] 72: 63, 1990.
Paprosky, W.G., Lawrence, J. & Cameron, H.V.: Acetabular defect classification. Clin Applic Orthop Rev 14 (suppl.): 3, 1990.
Stefani, A.E., Oliveira, L.F.M. & Fernandez, P.: Banco de osso: um método simplificado. Rev Bras Ortop 24: 66-72, 1989.
