O presente estudo foi realizado no período compreendido entre abril de 1989 e março de 1992, na Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro - Brasil, quando 206 próteses totais de quadril não cimentadas foram aplicadas.
O objetivo do trabalho é analisar tão somente a evolução do componente acetabular de fabricação nacional (CO-10 - Baumer), com período de evolução superior a dois anos, fundamentado nos estudos desenvolvidos por Pupparo & Engh(12), que demonstraram que, se até dois anos não houver afrouxamento, o quadro não irá alterar-se nos anos seguintes.
Tomando como referência esse conceito, conseguimos reunir 194 casos com evolução superior a dois anos e, destes, 171 foram selecionados para análise crítica, a que o trabalho se propõe. Os pacientes exclusos da pesquisa não compareceram à revisão ou apresentavam fichas de follow-up incompletas.
Os casos aqui apresentados são todos de cirurgias primárias e a escolha da prótese CO-10 deveu-se, entre outros fatores, à utilização de tecnologia nacional, des-de a matéria-prima aplicada até sua comercialização, o que reduz substancialmente os custos neste tipo de cirurgia.
A prótese CO-10 confeccionada no Brasil é do tipo rosqueado e é feita de titânio 9 Ortho-TI-titânio 6 a 1 4 Alloy. Sua forma é do tipo hemisférica, falso trapézio, com abertura na parte superior para permitir visualização do fundo do acetábulo ou para enxertá-lo, se necessário. A altura dos dentes da rosca é de 3mm e sua angulação, de 15 graus, de tal modo que, sob condições de forças compressivas, estas atuam num plano horizontal. As roscas são intercaladas, para permitir a circulação sanguínea e maior crescimento ósseo para fixação secundária. Os entalhes entre as roscas também são dimensionados para permitir melhor fixação secundária. As roscas apresentam bordo cortante e afilado, possibilitando que a prótese seja introduzida sem prévio preparo do lei-to (auto-atarraxante), com nervuras circulares, com distanciamento e profundidade que permitem perfeita circulação sanguínea, sem perigo de necrose óssea.
O formato da prótese (falso trapézio), a altura da lâmina (3mm), a distância entre os dentes da lâmina (7mm), o passo da rosca de 5mm, o ângulo de inclinação dos dentes de 15 graus fazem com que se obtenha
introdução auto-roscante, o que permite que ela seja reintroduzida nos casos de colocação imperfeita, preservando o osso, possibilitando ótima fixação primária e perfeito assentamento das paredes do cótilo, condição essencial para se estabelecer a posterior fixação biológica.
A fixação secundária, como sabemos, depende fundamentalmente da fixação primária para que mecanismos como porosidade(6) sejam estabelecidos e a fixação biológica ocorra. Atualmente, dispomos também de dispositivos para acelerar o crescimento ósseo para fixar a prótese, como a hidroxiapatita, que funciona como osteoindutor (1,8) .
Os resultados obtidos entre prótese lisa e com porosidade já foram demonstrados nos trabalhos de Pupparo & Engh (12), Kennedy(10) e Fox(7), que obtiveram um resultado de estabilidade de 100% contra os 80%, 75% e 62%, respectivamente, obtidos anteriormente com prótese lisa.
A prótese acetabular CO-10 apresenta dois tipos de fixação: 1) macro - feita através das roscas da prótese que dão fixação primária ao osso; e 2) micro - através da porosidade da prótese, que é de grandeza de 50 a 200 de porosidade, através do processo de subtração.
A altura do acetábulo é de 20mm e a quantidade de dentes varia de acordo com o diâmetro: 30 dentes no acetábulo de 40mm e 45 para o de 70mm. A prótese apresenta-se revestida de hidroxiapatita de 50 micra de porosidade. Esta inovação se tornou possível a partir de janeiro de 1990.
O tamanho da prótese acetabular varia do número 40 até o 66, sofrendo acréscimo de 2 em 2mm. Do número 40 ao 44, em virtude da espessura do polietileno, usamse cabeças do tamanho de 22,25mm. Acima desses números, podemos utilizar cabeças que variam de 28 a 32. Todos os pacientes que receberam a prótese, citados neste estudo, por motivo de desgaste (low friction), usaram polietileno para que pudessem receber cabeças número 28 no lugar de 32.
O polietileno a que nos referimos acima é do tipo ultramolecular, disponível nos três tamanhos de cabeças mencionados e com offset neutro, com 10 graus ou 20, sendo seu mecanismo de travamento na prótese metálica através do encaixe apoiado em quatro pontos na peri-feria da prótese.
Todos os pacientes, aqui relatados, foram operados em centro cirúrgico convencional, com profilaxia antibiótica por 48 horas, desde a indução anestésica até a retirada do dreno. Até o presente momento, obtivemos dois casos de infecção tardia, perfazendo um índice de 1,17% de infecção.
A via de acesso utilizada foi a lateral (Hardinge(9), modificada por Parhofer, para melhor preservar o glúteo mínimo) e todos os pacientes foram operados sob anestesia do tipo raquidiano.
O acetábulo e fresado através de raspas também hemisféricas, que apresentam o mesmo diâmetro externo da prótese, exceto as roscas, até atingir o osso subcondral, quando então a prótese é introduzida com inclinação lateral ao redor de 40 graus e com anteversão em torno de 20 graus.
Uma vez preparado o leito até o osso subcondral, com as fresas progressivas, a prótese é então colocada com seu introdutor apropriado, de acordo com o diâmetro interno, fazendo-se a penetração progressiva no sentido horário dos ponteiros de relógio, até a perfeita adaptação final em posição anatômica, respeitando sempre a parede medial; então, é introduzido o enxerto (com material proveniente das fresas acetabulares), através do orifício do fundo do acetábulo.
A casuística obtida até o presente momento é composta de 206 casos de artroplastia total de quadril usan-do-se a prótese CO-10. Segundo o método utilizado por Pupparo & Engh (12), avaliamos 171 pacientes que se apresentaram adequados para a análise retrospectiva que pro-pomos apresentar, com seguimento mínimo superior a dois anos e máximo de 5,1 anos, com média de 2,7 anos. As perdas no seguimento foram o resultado de quatro óbitos e de 31 pacientes que não responderam à solicitação de comparecimento ou apresentavam prontuários incompletos, num percentual total de 83% de casos analisados. A idade dos pacientes variou entre 19 e 83 anos, com média de 52,79 anos, sendo 98 pacientes do sexo feminino e 73, do masculino. Oitenta e seis pacientes eram portadores de artrose primária e 85, de secundária, distribuídos de acordo com o quadro a seguir.
Como método de avaliação clínica, utilizamos o de Merle D'Aubigné-Postel (11) modificado por Charnley(4); a radiológica fez-se pelo método de Callaghan (2) e as áreas de DeLee-Charnley (5).
Como critério de observação do afrouxamento radiológico, procurou-se identificar: a) área de lise em torno da prótese maior que 2mm; b) migração da prótese medial ou superior; c) inclinação da prótese.
Como critério clínico: dor na virilha ou na nádega.
Utilizamos, ainda, o método subjetivo da avaliação fornecido pelo próprio paciente quanto ao resultado da cirurgia. Cento e sessenta e cinco pacientes mostraramse plenamente satisfeitos com a cirurgia, sendo que apenas seis responderam negativamente, perfazendo um índice de satisfação de 96,5% (gráfico 1).
Complicações apresentadas:
1) Peroperatórias - Fraturas: 28 pacientes = 16,3%; fratura de rebordo acetabular, 2 pacientes; fratura do calcar, 6; fratura de diáfise femoral, 1; fratura de grande trocanter, 4; fratura de colo incompleta, 13; fratura do terço superior do fêmur, 2;
2) Pós-operatórias - Afrouxamento, 4 (2,33%); infecção, 2 (1, 17%); ossificação heterotópica, 18 (10,52%); TVP, 12 (7,01%); neuropraxia femoral, 5 (2,9%; afrouxamento femoral, 10 (5,8%); afrouxamento acet. radiol., 1 (0,58%).
A avaliação clínica de acordo com o método utilizado apresentou os seguintes resultados: 1) avaliação de marcha (ver gráfico 2); 2) avaliação de dor (ver gráfico 3); 3) avaliação de mobilidade (ver gráfico 4).
Alguns resultados podem ser demonstrados nas figs. 1 e 2 .
CONCLUSÃO
A evolução dos componentes da prótese CO-10 tem sido semelhante à das próteses estrangeiras, principal-mente do componente femoral (13,14) , em que o índice de afrouxamento é bem superior ao acetabular, como revela a casuística apresentada. Entretanto, do lado acetabular, o índice de afrouxamento obtido é muito inferior aos resultados fornecidos por outros autores(6,7,10) . Acreditamos que os índices alcançados estão na relação direta da escolha da prótese, pois a que esta sendo aplicada é infinitamente superior em princípios mecânicos as que os autores citados utilizaram, princípios estes já mencionados anteriormente neste trabalho.
Em alguns pacientes, já ultrapassamos a barreira dos cinco anos e, desde 1991, contamos com adições na superfície desta prótese, melhorando ainda mais a interface prótese-osso. Em cinco oportunidades para revisão do componente femoral, testamos a fixação do componente acetabular in situ e em todas elas conseguimos confirmar a estabilidade mecânica da fixação, constatada tanto clínica como radiologicamente. Acreditamos, outros-sim, que a estabilidade a longo prazo estará muito mais relacionada com a integração óssea, favorecida pela porosidade e cobertura com hidroxiapatita do que pelo fa-to de serem usadas próteses rosqueadas ou aparafusadas.
O objetivo não é qualificar a prótese rosqueada como a solução ideal do lado acetabular, em artroplastia total do quadril. Temos o privilégio de trabalhar em dois serviços distintos e, portanto, estabelecer comparações. No outro serviço em que atuamos, temos utilizado a prótese hemisférica tipo press fit, importada, em substituição a uma prótese não cimentada, também importada, do tipo rosqueada, que apresentou alto índice de afrouxamento, em virtude da concepção mecânica inadequada e da ausência de porosidade.
O presente estudo visa tão somente analisar cirurgias primárias, pois para revisões a indicação seria de exceção, em casos de pequenos defeitos acetabulares, reservando para os demais problemas as próteses hemisféricas aparafusadas.
Os casos de afrouxamento aqui citados não oferecem subsídios que expliquem cientificamente a razão de tal fato, podendo ser creditado a uma possível falha técnica na realização do ato cirúrgico. O pequeno número de casos impossibilita também uma avaliação adequada. Entretanto, em todos os casos, a revisão realizou-se com excelente qualidade óssea, permitindo a conversão para outra prótese não cimentada (ver figs. 3 e 4).
Constatamos, ainda, a importância da avaliação radiológica, pois em alguns casos o afrouxamento radiológico antecedeu o afrouxamento clínico, como já se verificou com prótese importada e em dois casps em que aplicamos uma prótese nacional.
Temos absoluta convicção de que "o tempo é senhor da razão" e que o follow-up apresentado é de cur-ta duração(3,15) , mas que, apesar disso, mostra-se superior em resultados aos de outras próteses rosqueadas. Acredita-se no princípio da aplicação de prótese não cimentada para o jovem e na híbrida para patologias osteopênicas ou no idoso.
Levamos a efeito a realização deste tipo de prótese somente há cinco anos e torcemos para que a convicção que temos se reproduza com os mesmos resultados, com sete, dez e 15 anos, quando então poderemos efetivamente firmarmos um conceito final.
2. Callaghan, J.J., Dysart, S.H. & Savory, C.G.: The uncemented porous coated anatomic total hip prosthesis. Two-year results of a prospective consecutive series. J Bone Joint Surg [Am] 70: 337-346, 1988.
3. Cameron, H.U. & Bhimji, S.: Design rationale in early clinical trials with a hemisferical threaded acetabular component. J Arthro- plasty 3: 299-304, 1988.
4. Charnley, J.: The long term results of low friction arthroplasty of the hip performed as primary intervention. J Bone Joint Surg [Br] 54: 61-76, 1972.
5. DeLee, J.G. & Charnley, J.: Radiological demarcation of ce- mented sockets in total hip replacement. Clin Orthop 121: 20-32, 1976.
6. Engh, C.A,, Bobyn. J.D. & Glassman, A.H.: Porous-coated hip replacement. J Bone Joint Surg [Br] 69: 45-55, 1987.
7. Fox, G.M., McBeath, A.A. & Heiner, J.P.: Hip replacement with a threaded acetabular cup. J Bone Joint Surg [Am] 76: 195-201, 1994.
8. Furlong, R.: The original Furlong hydroxiapatite. Ceramic (Osprovit) coated total hip replacement (publicação individual), St. Thomas Hospital, London, 1987.
9. Hardinge, K.: The direct lateral aproach to the hip. J Bone Joint Surg [Br] 64: 17-19, 1982.
10. Kennedy, W. F.: Modes of failure of threaded acetabular component, presented at the AAOS, Atlanta, Georgia, 1988.
11. Merle D'Aubigné, R. & Postel. M.: Functional results of hip ar- throplasty with acrilic prosthesis. J Bone Joint Surg [Am] 36: 451-475, 1954.
12. Pupparo, F. & Engh, C.A.: Comparison of porous threaded aceta- bular components of identical design. Clin Orthop 271: 201-206, 1991.
13. Queiroz, J.R. & Barros, J.: Artroplastia total do quadril com pro- tese CO-10: resultados preliminares. Rev Bras Ortop 29: 153-158, 1994.
14. Schwartsmann, C.R., Bernabé, A.C., Drumond, S.N., Pereira, E. & Ungaretti, A.: Resultados preliminares com a prótese CO-10: revisão de 200 casos. Rev Bras Ortop 27: 330-336, 1992.
15. Wroblewski, B.M.: Revision surgery in total hip arthroplasty, London, Springer-Verlag, 1990.
