Pacientes submetidos a cirurgias ortopédicas de grande porte com freqüência necessitam transfusão sanguínea. Aproximadamente 20% dos casos de transfusão homóloga resultam em algum tipo de efeito adverso (8). Os problemas decorrentes do uso de sangue homólogo têm sido documentados em vários trabalhos publicados e incluem: transmissão de doenças infecciosas (hepatite, Epstein-Barr, malária, sífilis, AIDS, etc.); reações adversas (alergia, febre); possibilidade de desenvolver isoimunização a vários antígenos sanguíneous; equívocos na tipagem sanguínea ou nas provas cruzadas; dificuldades na provisão para alguns pacientes com tipos raros de sangue; dificuldades para conseguir doadores em geral.
As possibilidades de evitar-se a administração de sangue homólogo são: a) doação de sangue autólogo no período pré-operatório; b) hemodiluição aguda préoperatória, com sangria de grande volume e diluição com colóide e posterior reinfusão; c) recuperação do sangue aspirado no período intra ou pós-operatório e reinfusão (3).
Este último método, apesar de recomendado em algumas publicações(1,3,6), apresenta o inconveniente de expor o paciente a risco de insuficiência renal, embolia pulmonar ou distúrbios de coagulação (13). Novos métodos de separacão dos componentes do sangue diminuem esses riscos, mas com alto custo em equipamentos e pessoal especializado(3,13,17) .
O método de estocar sangue autólogo antes da operação é utilizado desde 1921(9) e em cirurgias ortopédicas tem sido empregado rotineiramente a partir de 1968, conforme relatos em diversas publicações(2,8,12,14) . Os usos mais freqüentes são em artroplastias totais de quadril ou joelho(4,12,15,17,19) , correções de deformidades da coluna(1,9) e cirurgias de grande porte no ombro(2).
A transfusão mais segura é aquela feita no paciente com seu próprio sangue(7). Iniciamos em nosso Serviço, a partir de setembro de 1989, a prática da autotransfusão com sangue previamente estocado em pacientes selecionados, que estavam programados para serem submetidos a determinados tipos de intervenção ortopédica.
O objetivo deste trabalho é a avaliação da eficácia do método para evitar transfusõs de sangue homólogo e os resultados nos pacientes submetidos a coleta préoperatória de sangue para autotransfusão em artroplastias totais do quadril.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
De setembro de 1989 a dezembro de 1993, foram realizadas 145 operações ortopédicas em nosso hospital, em pacientes que haviam colhido sangue para autotransfusão. Destas, 107 foram artroplastias totais do quadril.
Aos pacientes com indicação cirúrgica, foi oferecida a possibilidade de participarem do programa de autotransfusão. No banco de sangue do hospital, era feita uma avaliação clínica pelo hemoterapeuta. Foram excluídos pacientes portadores de infecção ativa, anemia rebel-de a tratamento clínico, hipertensão arterial, história de crises convulsivas prévias e aqueles que moravam a grande distância do hospital, o que impossibilitava os retornos necessários no período pré-operatório. Para esses pacientes, era solicitado sangue homólogo.
Pacientes portadores de doenças transmissíveis por transfusão, como hepatite B ou sífilis, que normalmente não são aceitos como doadores, foram incluídos no programa para autotransfusão. Exceção para AIDS, devido ao potencial risco de contaminação do pessoal do banco de sangue ou uma troca acidental de uma bolsa e a conseqüente inoculação do agente de uma doença le-tal e sem possibilidade de cura. Não houve restrições com relação a peso ou idade dos pacientes. Os dados epidemiológicos estão relacionados na tabela 1.
Nos casos de pacientes que realizaram artroplastia bilateral dos quadris em épocas distintas, todo o procedimento para coleta de sangue era repetido de maneira habitual.
A recomendação era para que fossem coletadas duas ou três unidades de sangue autólogo para as artroplastias totais primárias de quadril. Para tanto, a primeira coleta era realizada até 32 dias antes da data programada para a cirurgia e coletava-se uma nova unidade a cada semana, salvo contra-indicação. A todos os pacientes era receitado reforço no suprimento de sulfato ferro-so. O sangue era armazenado em local separado das bolsas destinadas à transfusão homóloga, para evitar que fosse usado em outros pacientes. No dia da operação, era encaminhado ao centro cirúrgico e utilizado, de preferência, a partir do fechamento da ferida operatória. Em caso de necessidade, a transfusão autóloga era complementada com sangue homólogo.
O volume globular médio dos pacientes na época de internação era de 36,62% (variando de 23,4% a 48,0%). O sangramento transoperatório foi em média de 384ml (variando de 110ml a 2.630ml), somando-se a quantidade de sangue nas compressas cirúrgicas, drenos de aspiração e estimativa do cirurgião dos fluidos nos campos operatórios. No pós-operatório, o sangue coletado nos drenos a vácuo, que eram retirados com 48 horas de tempo pós-operatório, foi em média de 326ml (variando de 220ml a 1.150ml).
RESULTADOS
Os 91 pacientes submetidos a 107 artroplastias totais do quadril coletaram 220 unidades de sangue para autotransfusão (média de 2,05 unidades por operação). Treze pacientes coletaram uma unidade; 37, duas unidades; 28, três; 10, quatro; e um paciente coletou cinco unidades de sangue para uma revisão de prótese total do quadril, em que se antecipavam grandes dificuldades na operação.
Não foram suspensas ou adiadas operações por motivo de falta de estoque de sangue no banco. A evolução pós-operatória dos pacientes foi normal em todos os ca-sos. Não houve casos de infecção.
Dos 91 pacientes submetidos à autotransfusão, houve necessidade de complementação com sangue homólogo em quatro casos (3,62%): em duas operações, em pacientes portadores de artrite reumatóide, só foi colhida uma unidade de sangue antes da operação, devido a anemia crônica e baixo valor do hematócrito, tendo sido necessária complementação durante a operação. Os ou tros dois casos foram de revisões de próteses, sendo administradas para uma paciente cinco unidades de sangue (duas de sangue autólogo e três de homólogo) e, para outra, 12 unidades (três de autólogo e nove de homólogo).
Foram utilizadas 197 unidades de sangue autólogo. Não sendo necessária sua utilização, as bolsas excedentes foram devolvidas ao banco de sangue.
O volume globular, medido após 72 horas de período pós-operatório, foi em média de 29,75% (variando de 20,1% a 39,6%), não sendo esse valor indicativo de transfusão adicional, desde que o paciente estivesse em boas condições clínicas. Cinqüenta e sete pacientes apresentaram lipotimia passageira ao iniciarem a deambulação, no terceiro dia pós-operatório, mas muitas vezes este fenômeno não estava relacionado com o valor do volume globular baixo.
DISCUSSÃO
A artroplastia total do quadril é a operação ortopédica que melhor se prestou, em nosso serviço, para o programa de autotransfusão com coleta pré-operatória de sangue. Apesar da maioria dos pacientes estar com idade acima de 60 anos, sua inclusão foi possível no programa, desde que não houvesse contra-indicação clínica formal para esse procedimento. Alguns pacientes com níveis baixos de volume globular, como os observados em casos de artrite reumatóide e algumas variantes, fo-ram tratados para correção da anemia e então realizaram as coletas de sangue necessárias.
O hematócrito com valor baixo no período pós-operatório não foi, por si, indicação para hemotransfusão, mas sim os critérios clínicos. Observamos verdadeiro empenho de todos da equipe, incluindo anestesiologistas, fisioterapeutas e enfermeiros, para redução da necessidade de transfusão nos pacientes do programa de autotransfusão. Houve maior tolerância do cirurgião a valores baixos do hematócrito, o que também foi observado em outras publicações (6,16,19). Na verdade, um volume globular de valor igual a 30, normalmente considerado como indicativo para iniciar a transfusão sanguínea, foi ultrapassado diversas vezes para baixo, desde que não houvesse manifestações clínicas de hipoxia ou hipovolemia, como taquicardia persistente ou hipotensão postu-(6,7,9). Em dois pacientes, o valor do volume globular no controle pós-operatório estava em torno de 20%, mas não foi feita transfusão de sangue homólogo por uma decisão baseada na avaliação clínica dos pacientes; a evolução pós-operatória, em ambos os casos, foi sem intercorrência.
Houve 23 bolsas destinadas à autotransfusão que acabaram sendo devolvidas ao banco de sangue, porque não foi julgada necessária sua utilização. Woolson & (18) acreditam que esse sangue deva ser reinfundido, porque o hematócrito do paciente nunca excede 38%. Em nosso serviço, a conduta é não reinfundir esse sangue desde que não haja indicação clínica. Até o momento, não foi utilizada nenhuma bolsa de sangue colhido para autotransfusão em outro paciente, isto é, não se prestou para transfusão homóloga. O sangue colhido para autotransfusão nem sempre pode ser utilizado em transfusões homólogas. Uma de nossas pacientes havia sido portadora de hepatite B, o que desqualifica seu sangue para outros receptores, mas pode ser utilizado em autotransfusão. Pacientes com AIDS ou infecções bacterianas não são aceitos no programa.
O risco de transmissão de infecções pelo sangue homólogo não é desprezível. Para o vírus da imunodeficiência humana (HIV), essa possibilidade está entre 1:40.000 e 1:250.000; contudo, o risco de adquirir hepatite não-A, não-B é de 1:100 por unidade transfundida(1). Os riscos são cumulativos, isto é, aumentam proporcionalmente à medida que maior quantidade de sangue homólogo é empregada (5).
As vantagens de se evitar a administração de sangue homólogo, além das já citadas, incluem ainda um me-nor risco de adquirir infecções no período pós-operatório(17). Molla & col.(11) encontraram menor incidência de sinais de trombose venosa profunda em pacientes submetidos a sangrias pré-operatórias. Nossa impressão até o momento, baseada no número de casos já analisados, é que a autotransfusão com sangue previamente coletado é um método de baixo custo, eficiente, seguro e livre de complicações maiores em pacientes selecionados, programados para submeterem-se a artroplastias totais do quadril. Sua utilização deve ser incentivada nos serviços que tenham os recursos técnicos para sua execução.
CONCLUSÕES
1) O programa de autotransfusão em pacientes submetidos a artroplastia total do quadril provocou um esforço de todos os envolvidos no cuidado do paciente para evitar-se ao máximo a necessidade de transfusão homóloga. Essa mudança de mentalidade trouxe evidente redução do número de unidades de sangue trans
fundidas.
2) Com a estocagem de sangue autólogo no período pré-operatório em 91 pacientes submetidos a 107 artroplastias totais do quadril, não foi utilizado sangue homólogo em 96,27% das operações. Nenhuma operação foi adiada ou cancelada por falta de sangue estocado.
3) As complicações na coleta pré-operatória nos pacientes, desde que submetidos à triagem clínica adequada, foram em incidência e morbidade desprezíveis.
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