No nosso Serviço, no Hospital de Tráumato-Ortopedia do Rio de Janeiro (HTO), diariamente nos defrontamos com as mais diversas e complexas situações, envolvendo perdas ósseas ou necessidade de enxertias maciças em graus variados, decorrentes do afrouxamento de componentes em artroplastias, tumores, pseudartroses, cirurgias em escoliose, etc. Para solucionar esses problemas, além dos procedimentos tradicionais, podem ser utilizados enxertos autólogos. Porém, nas perdas ósseas maciças, a quantidade obtida torna-se limitada, impedindo as correções adequadas. Mais recentemente, a partir de 1987, começamos a utilizar enxerto ósseo homólogo (doador vivo e cadáver) proveniente de nosso Banco de Ossos.
Os enxertos homólogos são utilizados desde o Século XIX, porém de maneira esporádica, devido a dificuldades técnicas e financeiras(7).
Recentes avanços nas técnicas de coleta, estocagem, preservação e transplantação do enxerto ósseo aumentaram consideravelmente sua utilização na prática ortopédica (5).
Nosso objetivo é apresentar uma descrição dos diferentes tipos de enxertos e banco de ossos e relatar nos-sa rotina.
TIPOS DE ENXERTO
Existem quatro diferentes tipos de enxerto em relação à sua origem:
Autólogos: enxertos obtidos do mesmo indivíduo;
Isólogos: enxertos de outro indivíduo com a mesma carga genética (gêmeos idênticos);
Homólogos: enxertos de indivíduos diferentes, com carga genética diferente, porém da mesma espécie; e
Heterólogos: enxertos de outras espécies.
HISTOLOGIA
Após a enxertia óssea, sucede-se uma série de processos histológicos. Inicia-se uma resposta inflamatória ao redor do enxerto, com invasão de macrófagos. Estes são encarregados da eliminação de detritos necróticos. Em seguida, surge invasão de células mesenquimatosas e crescimento capilar dentro dos espaços medulares e canais haversianos. O processo de osteólise é continuado e simultaneamente as células mesenquimatosas diferenciam-se em osteoblastos, que irão se localizar na superfície do enxerto e nas paredes dos canais haversianos alargados. Os osteoblastos são os responsáveis pelo processo de osteogênese, que progressivamente substitui o osso necrótico enxertado por trábeculas de osso vivo. Finalmente, os espaços medulares são repovoados por celulas medulares(5).
Os enxertos corticais autólogos servem como um arcabouço com propriedades osteocondutoras e osteoindutoras, onde ocorrerá formação óssea após reabsorção parcial (1,7) .
Este mesmo fenômeno reparador não acontece com enxertos homólogos, em que somente a cortical se revasculariza e participa na formação do calo ósseo(2,8).
Quando comparados a enxertos autólogos, os enxertos homólogos apresentam capacidade de revascularização mais lenta e a união entre receptor e enxerto é obtida de forma consistente, porém não uniforme(2). Existem outras diferenças entre o enxerto autólogo e o homólogo:
TIPOS DE BANCO DE TECIDOS MÚSCULO-ESQUELÉTICOS
- Congelamento em baixas temperaturas (< -70graus): indicado para a maioria dos procedimentos ortopédicos (fig. 1);
- Congelamento a seco: semelhante ao anterior;usado também para ligamentos;
- Criopreservação: especialmente para ligamentos,meniscos e cartilagens; e
- Desmineralizado: somente para ossos e, princi-palmente, experiências com osteoindução.
O Banco de Ossos do HTO utiliza a técnica de preservação a baixas temperaturas.
ROTINA
Seleção de doadores
Os doadores podem ser vivos ou cadáver seguindo diversos parâmetros (2,5):
- Idade limite: 16 a 55 anos;
- Coleta: corpo a 4°C - primeiras 24 horas; corpo a 20°C - primeiras 12 horas.
- Critérios de exclusão: infecções agudas ou crônicas; neoplasias ou irradiação; doenças sistêmicas.
doenças venéreas; hepatite; citomegalovirose e mo-nonucleose; AIDS; toxicômanos; osteoporose; corticoterapia; doenças por complexos imunes; doenças de etiologia desconhecida; morte inexplicada.
Rotina laboratorial
Doador/receptor Enxerto
? Hemoculturas Cultura
AgHBs e anti-HBs Histopatológico
Anti-HIV
Anti-HCV
Tipagem sanguínea
Tipo de doadores
? Vivos - Cabeças femorais, provenientes das cirurgias primárias;
? Cadáver - Todos os ossos longos e ilíaco.
Coleta do enxerto
Os enxertos, tanto de doador vivo quanto de doador cadáver, são obtidos em ambiente cirúrgico estéril, com técnica cirúrgica equivalente. No doador cadáver, a reconstrução é obtida com artifícios protéticos (ossos de plástico, calha de Küntscher, cimento acrílico, etc.).
Armazenamento
Após a coleta, o enxerto é preparado pela equipe cirúrgica, sendo retirados tecidos moles e cartilagem, e posteriormente lavado em solução com antibiótico. São retirados dois pequenos fragmentos pilotos (controle periódico da qualidade do enxerto) e colocados em containers com dupla proteção. Os enxertos são estocados a uma temperatura inferior a -70 graus Celsius, em containers separados de forma temporária, até os resultados dos exames laboratoriais. Caso haja positividade ou o doador vivo desenvolva infecção, o enxerto será descartado. Após a liberação definitiva do enxerto, o mesmo pode ser estocado por cinco anos. Todos os enxertos são radiografados.
Processamento do enxerto
O enxerto é retirado do freezer duas horas antes da cirurgia e desprovido da dupla proteção em ambiente estéril. Colhidas novas amostras para cultura, ele é imerso em solução antibiótica. Durante o ato operatório, os enxertos necessários para a reconstrução podem ser processados das mais variadas maneiras, tais como (figs. 2, 3 e 4):
Cabeça femoral - fatias/granulado/moído;
Extremidades de ossos longos - modelados inteiros ou cortados.
Registro do banco de ossos
Todos os procedimentos referentes ao banco de ossos são registrados administrativamente, cumprindo exigências médicas e legais:
Registro de doadores e receptores com exames laboratoriais e radiológicos;
Identificação de cada enxerto com informações a respeito do doador, data da doação, tamanho, radiografia e último exame de controle.
Esterilização do enxerto
A esterilização não substitui uma correta rotina de obtenção e manuseio do enxerto e seu uso é opcional. Nosso banco não utiliza método de esterilização, embora este seja uma medida adicional de controle de infecção. São meios de esterilização(2,3,7,8) :
Radiação: 1,5 a 2,5 Mrads de Co;
Óxido de etileno: 450 a 1.500mg/1 - 30 a 60% de umidade a 21°C.
TRANSMISSÃO DE AIDS
Até o momento, os conceitos a este respeito não são claros e os métodos de avaliação atuais são limitados.
Existe o fenômeno denominado ''janela negativa" ou período de latência, que pode durar até três anos(5,6).
Até 1988 foi reportado apenas um caso de transmissão do HIV através de enxerto ósseo: o risco estimado é da ordem de 1/1.667.000(7).
A orientação da Associação Americana de Transplantes Ósseos em relação à prevenção da transmissão do HIV pelos enxertos é:
° Doador vivo: 90 dias de quarentena do enxerto com exame para HIV no início e no final do período;
° Doador cadáver: exclusão de doadores que tenham sido transfundidos maciçamente (acima de seis unidades) até 48 horas antes da doação.
UTILIZAÇÃO DO ENXERTO DO BANCO DE OSSOS DO HTO
De 1987, quando foi criado em nosso hospital, até 1992, foram realizadas 107 cirurgias (fig. 5): 20 cirurgias de coluna; 12 cirurgias de joelho; 4 cirurgias de ombro; 4 cirurgias de ressecção de tumores ao nível do quadril; 67 cirurgias de revisão de artroplastia de quadril.
CONCLUSÃO
Embora os enxertos ósseos homólogos venham sendo utilizados nas mais diversas circunstâncias há mais de 100 anos, os bancos de ossos descritos neste trabalho são de difusão recente, principalmente em nosso meio(1,3). O funcionamento do Banco de Ossos do HTO está baseado na premissa de que obtenção, preparação, estocagem e implantação dos enxertos constituem um serviço independente que precisa de infra-estrutura e organização específicas, estreitamente ligado à equipe de cirurgiões que dele farão uso. Esta relação é especialmente importante na avaliação inicial do paciente e na determinação do tipo de enxerto a ser utilizado.
O funcionamento de um banco de ossos gera custos elevados, porém necessários, para garantir bom controle de qualidade e assegurar ótimo processamento e estocagem do enxerto. A utilização de enxerto de banco de ossos não é um procedimento livre de riscos, devendo sempre ser avaliada a relação risco/benefício. O paciente deverá conhecer estes riscos e participar do processo de decisão.
O banco de ossos é hoje um elemento imprescindível em um hospital ortopédico e a massificação de seu uso trará maiores conhecimentos e segurança, ampliando as possibilidades de sua utilização.
2 . Brown, L.B. & Crues, R.L.: Bone and cartilage transplantation in orthopedic surgery. J Bone Joint Surg [Am] 64: 270, 1982.
3. Chandler, H.P., McCarthy, J., Penenberg, B. & Alleyne, N.: Solid acetabular bone grafts used in association with total hip replacement; 6 years follow-up. AAOS, Scientific exhibit, 1990.
4. Emerson, R.H., Head, W.C., Berklaicich, F.M. & Malinin, T.I.: Non-cemented acetabular revision arthroplasty using allograft bone. CORR 249: 30-43, 1989.
5 . Friedlander, G.E. & Mankin, H.J.: Bone banking: current methods and suggested guidelines. AAOS Instructional Course Lecture Series, St. Louis, C.V. Mosby, 1981, p. 36.
6 . Harris, W.H.: Allografting in total hip arthroplasty in adults with severe acetabular deficiency including a surgical technique for bolting the graft to the ilum. CORR 162: 150-164, 1980
7 . Head, W.C., Malinin, M.D. & Berklacich, M.D.: Freeze-dried proximal femur allografts in revision of total hip arthroplasty. Clin Orthop 215: 109, 1987.
8 . Kline, S.N. & Rimer, S.R.: Reconstruction of osseous defects with freeze-dried allogenic and autogenous bone. Am J Surg 146: 471, 1983.
