Saturnismo é a intoxicação pelo chumbo e está na maioria das vezes relacionada a atividade profissional. Várias ocupações têm grande potencial de contaminação, como é o caso de trabalhadores de fundições, mineração e soldadores. A indústria automobilística, a naval, a de produção de tintas e as gráficas também oferecem risco considerável.
As principais manifestações clínicas pelo envenenamento pelo chumbo são gastrintestinais, hematológicas e do sistema nervoso. A manifestação gastrintestinal mais comum é a dor abdominal em có1ica. Sua patogênese é desconhecida. Pode estar acompanhada de náusea, vômito, anorexia, constipação e ocasionalmente diarréia, simulando às vezes um quadro de abdômen agudo.
O chumbo altera a hematopoiese ao interferir com vários sistemas enzimáticos das células vermelhas. O resultado final é uma anemia que pode ser normocítica normocrômica ou microcítica hipocrômica. Quanto ao sistema nervoso, tanto o cérebro como os nervos periféricos podem ser acometidos. No início, os sintomas do sistema nervoso central são vagos e, erroneamente, não são considerados: cefaléia, distúrbio de sono, irritabilidade, incoordenação. Nos casos mais graves, pode ocorrer cefaléia intensa, vômitos, ataxia, paralisia de nervo craniano, desmaio, cegueira e coma(7).O envolvimento periférico é mais visto em adultos do que em crianças; é quase exclusivamente motor e acomete grupos musculares muito solicitados(7,8).Punho e pé caídos são as manifestações mais freqüentes(7).
Em adultos, os rins são sempre acometidos, sendo a lesão característica a nefrite intersticial. Uma linha gengival azulada está presente em 20% dos casos. As funções hepáticas às vezes ficam alteradas(7).
O diagnóstico é feito pela dosagem do chumbo sanguíneo e urinário e pela dosagem do ácido deltaminolevu-lênico(ALA) urinário(6,7) .
No Instituto Adolfo Lutz, onde foram feitas as dosagens dos nossos casos, o chumbo sanguíneo é normal até 40 microgramas/dl e o ALA urinário, até 4,5mg/1.
O tratamento clínico é feito através da quelação. Três agentes são mais comumente usados: EDTA, penicilamina e dimercaprol. Eles formam com o chumbo complexos estáveis, que são eliminados dos tecidos. Todas essas drogas são capazes de causar efeitos adversos graves, devendo dessa forma ter utilização criteriosa(6,7).
O saturnismo pode ser causado por fragmentos de chumbo retidos no organismo. Esta ocorrêcia é rara(2,3,6,8), sendo que uma revisão da literatura feita em 1982 encontrou 13 casos desta forma de intoxicação, nos quais o diagnóstico foi feito por níveis elevados de chumbo no sangue ou na urina(6).
A intoxicação pelo chumbo depende basicamente da extensão da superfície de contato dos projéteis, da sua localização e do tempo de exposição(2,3,8).
A localização parece ser a variável mais importante no desenvolvimento da intoxicação. Projéteis localizados em partes moles normalmente se tornam encapsulados por tecido fibroso denso. Da mesma forma, projéteis localizados no esqueleto apendicular ou axial desencadeiam reação óssea mínima e são envolvidos por tecido hipo-vascular(1,3). Nos casos de intoxicação causada por projétil único, este se encontrava em espaços articulares ou bursais ou associado a pseudocistos(2,3,6,8).
Acredita-se que o embebimento crônico pelo líquido sinovial dissolve o chumbo, que é, então, mobilizado para o sistema vascular(8). Além disso, projéteis intraarticulares estão sujeitos a forças friccionais que os fragmental mais, aumentando a taxa de dissolução(3,8).
Foi provado que o chumbo é facilmente dissolvido pelo líquido sinovial e que este poder de dissolução é maior do que o do plasma(5). A artrite associada ao aumento de vascularização e das células inflamatórias po-de ser suficiente para explicar a absorção sistêmica do chumbo localizado dentro do espaço articular(6).
A superfície de contato tem grande importância no aparecimento da intoxicação. Ela pode ocorrer mesmo nos ferimentos de partes moles, quando o número de fragmentos retidos for grande(1,4,8). O exame radiológico po-de ser muito útil na confirmação de intoxicação pelo chumbo (6). Freqüentemente, o paciente em investigação médica para esclarecimento diagnóstico esquece de informar que foi ferido por arma de fogo. O achado do fragmento de chumbo caracteriza uma fonte potencial para a intoxicação, especialmente se alojado próximo a uma cavidade articular ou associado a um pseudocisto, como foi dito anteriormente(6).
Fragmentos dentro de uma articulação podem ser distribuídos pelo movimento articular e propagados transsinovialmente, criando um efeito semelhante a um artrograma, com delineamento das superfícies cartilaginosas e dos recessos capsulares. As imagens resultantes foram denominadas plumbogramas(4,10).
Se grandes fragmentos estiverem presentes dentro de uma articulação, eles podem causar trauma mecânico grave durante a movimentação. Além disso, a sinovite destrutiva que o chumbo pode causar também contribui para a degeneração articular(4,6).
Quanto ao tratamento, um dos princípios da toxicologia diz que é necessário afastar o paciente da fonte de intoxicação. Quando esta fonte são fragmentos de projétil de chumbo retidos, esta remoção apresenta problemas específicos(6,8).
Os riscos do tratamento cirúrgico devem ser sempre previamente comparados com os da intoxicação e também com os riscos das medidas clínicas para o controle (1).
RELATO DOS CASOS
Caso 1 - FCN, RG HC 4009143 C, 39 anos, sexo masculino, branco, admitido em nosso serviço em 28/12/81, referindo que há dois anos sofreu ferimento por arma de fogo, tendo o projétil ficado alojado no seu quadril direito. Na época, recebeu apenas cuidados locais. Evoluiu com dor discreta nessa articulação, sendo que há três meses esta se acentuou. Nesse período, começou a apresentar, também, mal-estar, cefaléia, palidez, emagrecimento e tremor no membro superior esquerdo. O exame físico revelou paciente em bom estado geral mas discretamente descorado. A movimentação passiva do quadril direito era dolorosa e limitadas as rotações interna e externa. O membro inferior direito estava globalmente atrofiado.
O exame radiográfico comprovou presença de projétil de arma de fogo encravado na cabeça femoral, com delineamento da cápsula articular e dos seus recessos. A confirmação de intoxicação pelo chumbo foi feita pela dosagem na urina de 24 horas da coproporfirina e da uroporfirina. Os resultados foram os seguintes: uroporfirina de 332ug em 24 horas (normal de 0 a 25ug) e coproporfirina de 839ug em 24 horas (normal de 20 a 200ug). Os demais exames laboratoriais eram os seguintes: hemoglobina, 7,9g/dl; hematócrito de 26,9%; fosfatase alcalina, 104; VHS de 16mm/h; glicemia de 84mg/ 100ml; hemacias com pontilhado basófilo.
O paciente foi operado em 21/1/82, tendo sido feita artrotomia do quadril por via lateral, com luxação anterior do mesmo e exposição da cabeça femoral.
Observou-se que a cartilagem articular encontravase intensamente acinzentada. O projétil fazia saliência na superfície articular e encontrava-se polido, assumindo a curvatura da cabeça femoral. Ele foi retirado e uma sinovectomia foi realizada, também. O paciente teve boa evolução, com regressão dos sintomas tanto gerais quanto articulares; após três meses de seguimento, não mais compareceu ao nosso ambulatório.
Caso 2 - PPS, RG HC 4018304 E, 30 anos, sexo masculino, pardo. Visto em nosso ambulatório em 15/7/93, referindo dor no quadril direito há seis meses. O paciente contava história de ferimento por arma de fogo em 30/4/83, com penetração do projétil próxima à espinha ilíaca ântero-superior direita. Na época, recebeu apenas cuidados locais, tendo sido encaminhado para acompanhamento no ambulatório. Ele referia que teve vida normal nos dez, anos que se seguiram ao ferimento, chegando mesmo a praticar futebol com regularidade. Nos últimos seis meses, começou a apresentar dor no quadril direito, com piora progressiva. Nesse mesmo período, apresentou dois episódios de desmaio, não esclarecidos. O exame físico era normal, a não ser por dor intensa à movimentação passiva do quadril direito, com diminuição da amplitude articular. O exame radiográfico demonstrou projétil de arma de fogo alojado na cabeça femoral, grande diminuição do espaço articular, esclerose acetabular e impregnação dos recessos articulares por material radiopaco.
Os exames laboratoriais foram os seguintes: hemoglobina de 12,2g/dl; hematócrito de 38,0%; VCM de 75u 3; HCM de 24,2; CHCM de 32,lg/dl; série branca sem alterações; 280.000 plaquetas; uréia, 65mg/dl; creatinina, 1,3mg/dl; glicemia, 93; Na, 138mEg/l; K, 3,7mEg/l; bilirrubinas totais, 0,8mg/dl; bilirrubina dire-ta, 0,3mg/dl; bilirrubina indireta, 0,5mg/dl; TGO, 12v/l; TGP, 11v/1; gamaglutamiltransferase, 21v/l; fosfatase alcalina, 114v/l; tempo de coagulação, 6min; tempo de sangramento, 2min; tipo sanguíneo A positivo.
As seguintes dosagens comprovavam a intoxicação pelo chumbo: ALA urinário, 33mg/l; Pb sanguíneo, 88ug/dl
Em 23/8/93, o paciente foi operado através de uma via lateral, com luxação anterior do quadril e retirada do projétil. Observou-se impregnação por material acinzentado da cartilagem, tanto da cabeça femoral quanto do acetábulo, e também da sinóvia e da cápsula articular. Realizada, então, artrodese do quadril, com fixação com placa-parafuso de Richards.
Nova dosagem, feita com dois meses de pós-operatório, mostrou diminuição do grau de intoxicação pelo chum-bo. Pb sanguíneo, 52ug/dl; ALA urinário, 13mg/1.
O paciente evoluiu bem e a artrodese consolidou.
Caso 3 - JGS, RG HC 4066963 J, 32 anos, sexo masculino, branco, admitido em nosso serviço em 13/9/93 com queixa de dor no quadril esquerdo háa um ano. Há três anos, sofreu ferimento por arma de fogo, tendo o projétil penetrado pela nádega esquerda; há seis meses, vem apresentando também irritabilidade e insônia. Ao exame físico, o paciente se encontrava em bom estado geral, corado, hidratado, eupnéico, acianótico e afebril. Ao exame ortopédico, apresentava discreta claudicação, com limitação da amplitude dos movimentos articulares do quadril E. Ao exame radiológico, constatou-se presença de projétil de arma de fogo encravado na cabeça do fêmur.
Para melhor localizar o projétil, foi feita tomografia computadorizada, em que se constatou que ele estava localizado na borda súpero-lateral da cabeça do fêmur E, não havendo redução significativa do espaço articular.
A hipótese diagnóstica de intoxicação pelo chumbo foi feita pela dosagem no Sangue, que estava elevado a 76ug/dl (normal 40 a 60). Foi operado no dia 25/10/93, tendo sido retirado o projétil através de uma artrotomia econômica, pois a abordagem cirúrgica foi feita com a osteotomia do trocanter maior, não tendo sido necessário luxar o quadril.
Com oito semanas de pós-operatório, o chumbo sanguíneo caiu para 48ug/dl e a dor no quadril regrediu.
DISCUSSÃO
O saturnismo causado por projéteis de arma de fogo é uma entidade rara(2,3,6) Considerando-se o número enorme de casos de pessoas que foram vítimas desse tipo de ferimento, causa-nos surpresa a baixa incidência da intoxicação. Tal fato ocorre por falta de conhecimento da doença, pela inespecificidade das manifestações clínicas e pela dificuldade de comprovação laboratorial(6).
No 1° caso, tivemos grande impregnação pelo chum-bo das partes moles periarticulares, provocando altas taxas de chumbo sanguíneas, comprovadas indiretamente pelo exame de urina. Apesar disso, a destruição articular não era tão intensa. A cápsula articular e seus recessos foram impressionantemente demarcados pelo chum-bo, constituindo o chamado plumbograma(10).
O 2° caso evoluiu de maneira mais arrastada. Não houve impregnação de partes moles tão grande quanto no 1° caso, apesar da evolução mais longa. As manifestações clínicas também eram menos evidentes, mas a destruição articular era tão grande que tivemos que fazer uma artrodese do quadril. Essa indicação foi feita por ser o paciente jovem e trabalhador braçal e pelo acometimento unilateral. A opção pela artroplastia total do quadril não nos pareceu recomendada, por esses motivos citados e principalmente pela impregnação dos tecidos pelo chumbo, o que, na nossa experiência de casos anteriores, leva a um aumento na probabilidade de infecção tardia.
No caso 3, o projétil estava intra-articularmente localizado, mas felizmente situado no bordo súpero-externo da cabeça do fêmur. Houve comprovação precisa pela tomografia computadorizada. Fizemos a osteotomia do grande trocanter, abordamos a cápsula e conseguimos retirar o projétil por uma pequena incisão na cápsula e, com isso, agredimos muito pouco a articulação.
Em nenhum dos casos foi feita quelação prévia, pois os pacientes, apesar de intoxicados, apresentavamse clinicamente bem.
Segundo Linden(6), o chumbo em suspensão que envolve os tecidos ao redor dos fragmentos pode extravasar durante o procedimento cirúrgico, contribuindo para a piora clínica no pós-operatorio.
Assim sendo, irrigação abundante durante a cirurgia e quelação prévia deverão ser feitas mesmo para pacientes que se encontrem clinicamente bem. O paciente deverá receber atenção especial no pós-operatório imediato, para que, se as manifestações da intoxicação se agravarem, esta possa ser prontamente diagnosticada e tratada. Em nenhum dos nossos três pacientes houve piora no pós-operatório.
Concluindo, é importante salientar que nos casos apresentados, se os projéteis tivessem sido retirados de imediato, as complicações locais e sistêmicas não teriam ocorrido. Felizmente, as manifestações músculo-esquelé-ticas precederam as sistêmicas e os pacientes escaparam de uma evolução mais sombria. Nem sempre as manifestações seguem esta seqüência e nem sempre a sobrevivência é a regra.
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