A luxação acromioclavicular, dependendo do grau de lesão musculoligamentar, é considerada por alguns autores como sendo de tratamento cirúrgico.
Dentre as diversas técnicas utilizadas, a redução e fixação da articulação com fios de Steinmann ou Kirschner tem grande popularidade.
Nosso propósito com o relato deste caso e alertar para possível complicação do método.
RELATO DO CASO
A paciente G.B.C., do sexo feminino, 41 anos, foi vítima de acidente automobilístico (capotamento). Foi atendida em outro hospital da região, onde foi diagnosticada luxação acromioclavicular direita, da qual não temos mais detalhes, por não ter sido possível a localização do prontuário e radiografias da época. Refere ter sido operada na semana do acidente, coma introdução de dois fios de metal que foram deixados salientes para fora da pele e imobilizada numa tipóia.
O pós-operatório imediato transcorreu sem problemas. No entanto, em torno do primeiro mês, começou a ter dor e outros sinais flogísticos ao redor de um dos fios. Nesse momento, o mesmo foi retirado sob anestesia local.
Quanto ao segundo fio, relatou que logo nos primeiros dias após a cirurgia notou que não mais aparecia por fora da pele; não deu, porém, importância ao fato, pois não sentia qualquer desconforto.
No quarto mês de pós-operatório, procurou nosso hospital queixando-se de dor persistente no ombro e de pequena deformidade na região da articulação acromioclavicular, sem outros sintomas.
Ao exame clínico, percebia-se cicatriz cirúrgica hipertrófica e paralela ao eixo da clavícula, de aproximadamente 6cm, dor à palpação do local e pequeno sinal da tecla. Os movimentos do ombro eram normais, apesar da dor ao final da abdução.
As radiografias (fig. 1) nos mostraram subluxação da articulação acromioclavicular, irregularidade e diminuição da densidade óssea da extremidade distal da clavícula e presença de fio de metal em topografia do lobo superior do pulmão direito. A tomografia computadorizada (fig. 2) do pulmão confirmou a presença do metal no parênquima pulmonar.
Como havia a preocupação de que o fio pudesse causar dano maior ao pulmão ou que o mesmo continuasse sua migração, colocando em risco estruturas do mediastino, proce-deu-se à sua retirada através de toracotomia direita. No ato operatório, pôde-se observar que o fio estava dentro do parênquima pulmonar e envolto por pequena quantidade de tecido fibroso, porém longe de um brônquio ou vasos maiores.
Houve boa evolução pós-operatória. No entanto, ao ser reavaliada dois meses após, persistia a dor no ombro. Foi então indicada artroplastia com ressecção da extremidade distal da clavícula e reconstrução ligamentar segundo a técnica de Weaver-Dunn(14).
DISCUSSÃO
O tratamento da luxação acromioclavicular baseia-se no grau de lesão das estruturas que atuam no mecanismo de suspensão do ombro; entre elas, destacam-se a extremidade distal da clavícula, ligamento e cápsula acromioclaviculares, ligamentos coracoclaviculares e aponeurose dos músculos trapézio e deltóide.
Há na literatura consenso de que o tratamento das lesões menores é incruento e que, na presença de lesões de maior energia, com comprometimento dos ligamentos coracoclaviculares, acompanhadas de desinserções dos músculos trapézio e deltóide, deve haver tratamento cruento. No entanto, a controvérsia existe naqueles casos intermediários, em que ocorrem lesões dos ligamentos acromioclavicular e coracoclaviculares. Existem tanto argumentos para que se faça o tratamento cirúrgico quanto para que se trate incruentamente (6,10,13).
É ainda descrito número grande de técnicas cirúrgicas(1,3,7,8,12,13) , que vão desde reduções e fixações percutâneas, até complexas reconstruções com utilização de tendões, ligamentos, outras estruturas vizinhas e até ligamentos artificiais.
Acreditamos que a cirurgia, quando indicada, deve ser a mais cosmética possível, com incisões de pequeno tamanho e principalmente localizadas de acordo com a linhas de Langer. É comum, nos casos de incisões paralelas à clavícula, como no caso aqui descrito, o desenvolvirnento de cicatrizes grosseiras e exuberantes, provocadas pela incisão cirúrgica, e no local de introdução dos fios, que, quando expostos, freqüentemente evoluem com sinais inflamatórios.
Julgamos também importante que, ao escolher a tecnica, o cirurgião deva optar pela mais simples possível, não havendo necessidade de reconstruções nos casos agudos; basta a reparação primária dos ligamentos e fixação provisória da redução, que, a nosso ver, não deve ser feita através da transfixação com fios, evitando-se com isso a lesão da cartilagem articular.
Devemos enfatizar, no entanto, que a complicação mais importante a ser temida é a migração dos fios. Estes já foram descritos como sendo encontrados nos reais diversos locais, como: artéria subclávia(l1), pulmões(2,5), mediastino(4), canal medular cervical(6) e até na cavidade peritoneal(9). Nem sempre medidas adotadas para minimizar esse problema obtiveram sucesso, não importando às vezes a maneira como são colocados, se sepultados ou não, dobrados na sua extremidade ou não, ou se são fios rosqueados ou não. O controle radiográfico precoce talvez possa detectar pequenas migrações dos fios antes que eles causem maiores danos.
No caso aqui descrito, apesar de dobrado e de ser deixado para fora da pele, houve migração do fio, causando grande transtorno para a paciente, acrescendo significativamente o custo do tratamento; potencialmente, poderia até ter levado a piores conseqüências.
As luxações acromioclaviculares costumam ter curso benigno, às vezes, até mesmo quando não tratadas. Portanto, a escolha do tratamento deve ser criteriosa. No caso da opção pelo tratamento cirúrgico, o aspecto estético deve ser respeitado, a técnica escolhida deve ser a mais simples possível e, a nosso ver, o uso de fios transfixando a articulação deve ser evitado.
2. Eaton, R. & Serletti, f.: Computerized axial tomography - A method of localizing Steinmann pin migration, A case report. Orthopedics 4: 1357- 1360, 1981.
3. Guiotti, F.J. & Borges, C.A.: Luxação acromioclavicular tipo III: trata- mento cirúrgico. Rev Bras Ortop 27: 645-647, 1992.
4. Lindsey, R.W. & Gutowski, W.T: The migration of a broken pin following fixation of the acromioclavicular joint: a case report and review of the literature. Orthopedics 9: 413-416, 1986.
5. Mazet, R.J.: Migration of a Kirschner wire from the shoulder region into the lung: report of two cases. J Bone Joint Surg [Am] 25: 477-483, 1943.
6. Morrel, H. & Lewellyn, R.C.: Migration of a threaded Steinmann pin from an acromioclavicular joint into the spinal canal: a case report. J Bone Joint Surg [Am] 47: 1024-1026, 1965.
7. Nascimento, S.N., Carneiro, J.G., Junior, D.C.A. & Miranda, E.S.: Lu- xação acromioclavicular: tratamento cirúrgico com prótese artificial para partes moles. Rev Bras Ortop 28: 775-778, 1993.
8. Pinheiro, S. A,: Novo método para tratamento cirúrgico da luxação acro- mioclavicular. Rev Bras Ortop 28: 771-774, 1993.
9. Retief, P.J. & Meintjes, F.A.: Migration of a Kirschner wire in the body. A case report. South Afr Med J 53: 537-538, 1970.
10. Rockwood, C.A, & Yourgl: "Disorders of the acromioclavicular joint", in Rockwood, C.A. & Matsen, F.A: The shoulder, Philadelphia, W.B. Saunders, 1990. Cap. 12, p. 464-465.
11. Sethi, G.K. & Scott, S. M.: Subclavian artery laceration due to migration of a Hagie pin. Surgery 80: 644-646, 1976.
12. Sternick, M.B., Farias Fº, O.C, & Carvalho, M.I,: Luxação acromiocla- vicular. Estudo prospectivo, Rev Bras Ortop 26: 308-312, 1991.
13. Teixeira, J. M.T,, Lavecchia, D.S., Fanton, A. L., Musafir, M.E. & Franco, J. S.: Tratamento cirúrgico da luxação acromioclavicular aguda. Rev Bras Ortop 22: 121-126, 1987.
14. Weaver, J.K. & Dunn, H.T.: Treatment of acute acromioclavicular injuries, especially complete acromioclavicular separation. J Bone Joint Surg [Am] 54: 1187-1191, 1972.
