A cirurgia artroscópica do joelho apresenta baixa morbidade, porém intercorrências têm sido associadas a esta técnica(1,2,4).
O objetivo deste trabalho e relatar dois casos, com mais de um ano de evolução, em que fragmentos meniscais de lesão "em alça de balde", comprometendo o corno posterior, médio e anterior, foram perdidos no recesso capsular posterior durante meniscectomia artroscópica.
RELATO DOS CASOS
Caso 1 - Paciente A.C.L., masculino, 14 anos, esportista amador. Relata que há 16 dias torceu o joelho direito jogando futebol; houve derrame na ocasião, sendo tratado inicialmente com imobilização e analgésicos. Por não ter alívio da dor, procurou nosso serviço, onde o exame clínico sugeriu integridade ligamentar, porém muita dor na interlinha medial, com limitação dos últimos 30 graus de extensão.
Foi submetido a artroscopia em 3/4/90, quando se evidenciou lesão do menisco medial (comprometendo o corno anterior, médio e posterior), a qual se encontrava luxada no intercôndilo. Não havia lesão de outras estruturas.
A meniscectomia foi realizada seccionando-se primeiro o como anterior e a seguir o posterior. Ao se tentar apreender a alça, esta migrou para a parte posterior, no intercôndilo, saindo do campo de visão. Foi feita artrotomia anterior, que foi ineficaz em localizá-la. Consideramos a alça como perdida, terminando a artroscopia.
O paciente evoluiu bem no pós-operatório. Na última revisão, feita em 22/4/93, com três anos de evolução, o paciente declarava-se completamente assintomático, sem dor, derrame ou sensação de corpo livre articular. Relatou intensa atividade esportiva em vôlei e futebol. Caso 2 - Paciente C.R.O., masculino, 43 anos, esportista eventual. Relata que há seis meses torceu o joelho esquerdo jogando futebol; houve derrame articular na ocasião. Tratou com gelo e repouso, com regressão da sintomatologia. Relata nova entorse, cinco meses após a primeira, com derrame articular e dor. Ao ser examinado, apresentava Lachman ++, gaveta anterior com rotação neutra ++ e jerk ++; muita dor na interlinha medial. Optou-se por tratar a lesão do ligamento cruzado anterior conservadoramente e fazer artroscopia para tratar a provável lesão meniscal medial.
O paciente foi operado em 13/2/92, sendo encontrada lesão do ligamento cruzado anterior e lesão meniscal medial tipo alça de balde comprometendo o corno anterior, médio e posterior, luxada no intercôndilo.
Procedemos a meniscectomia, liberando o corno anterior e a seguir o posterior. Ao tentarmos apreender a alça com pinça, a mesma migrou para a parte posterior no intercôndilo, saindo do campo de visão artroscópica.
A feitura de acesso póstero-medial foi ineficaz em loca-lizá-la. Consideramos a alça como perdida e terminamos a artroscopia. O paciente evoluiu bem no pós-operatório.
Fizemos revisão clínica em 22/3/93, um ano e um mês de pós-operatório, quando o paciente declarou-se assintomático, sem derrame articular, dor ou sensação de corpo livre. Relata, inclusive, contrariando nossa orientação, ter aumentado sua atividade esportiva, jogando futebol duas vezes por semana.
DISCUSSÃO
Ambos os pacientes relatados tiveram seus fragmentos de menisco perdidos exatamente da mesma forma; eram lesões longitudinais, comprometendo todo o comprimento do menisco medial, luxadas no intercôndilo, nas quais não se fez a redução para realizar a meniscectomia. O corno anterior foi seccionado primeiro e, com a alga solta na frente, introduzimos pinça artroscópica pelo intercôndilo, para seccionar o corno posterior. Com o fragmento completamente solto, pinça de apreensão foi introduzida para capturá-lo.
Nesse momento, a pinça, ao entrar em contato com o fragmento meniscal, ao invés de apreendê-lo, deslocou-o para a região posterior do intercôndilo, de onde o mesmo migrou para o recesso capsular posterior, saindo do campo de visão artroscópica.
A feitura de artrotomia anterior em um caso e de acesso póstero-medial em outro foram igualmente ineficazes na localização do fragmento.
A técnica de meniscectomia usada, liberando o corno posterior com o anterior previamente solto, parece levar a que tal complicação aconteça.
É importante considerar que, em outras oportunidades, fragmentos de menisco se "perderam" momentaneamente durante a artroscopia, mas foram achados no recesso lateral, medial ou suprapatelar. Porém, o recesso posterior é zona de difícil visualização, pois se situa em plano abaixo do nível articular. Tal situação tornou impossível boa visualização da região com artroscópio de 30 graus.
A mesma situação anatômica que tornou tão adverso o acesso parece prevenir que fragmentos meniscais seqüestrados posteriormente venham a comportar-se como corpos livres, causando transtornos articulares.
Mohr & col.(3) relatam perda de fragmento meniscal em 23 pacientes, não especificando a região anatômica da per-da. Destes, apenas três requereram nova artroscopia.
Nossa experiência com este tipo de complicação foi também de evolução benigna em ambos os casos relatados. Houve desaparecimento da dor e aumento de atividade esportiva.
Em abril de 1993, época da revisão clínica dos dois ca-sos relatados, haviamos realizado 326 meniscectomias artroscópicas, sendo o índice desta complicação de 0,61%.
Parece, portanto, que a perda de fragmento meniscal no recesso posterior, além de rara, não acarreta, obrigatoriamente, transtorno para o paciente.
Na ocorrência desta desagradável complicação, a simples observação pode ser a medida menos morbida e mais efetiva de tratamento.
De Lee, J.C.: Complications of arthroscopy and arthroscopic surgery. Arthroscopy 1: 204-207, 1985.
Mohr, M. & Henche, H.R.: The morbidity associated with lost or irretrievable resected meniscal fragments. Arthroscopy 8: 84-88, 1992.
Sherman, O.H., Fox, J.M., Delpizzo, W., Friedman, M.J., Ferkel, R.D., Nuys, V. & Lawley, M.J.: Arthroscopy: "no problem surgery". J Bone Joint Surg [Am] 68: 256-265, 1986.
