Para tentar responder a estas perguntas, vamos rever alguns conceitos.
Close(1) e Inman(3) enfatizaram que nos movimentos do tornozelo a fíbula se movimenta em três planos, além da rotação externa, movendo-se lateralmente, a medida que o pé dorsiflete. Nesse processo, o sistema ligamentar e responsável pela contínua manutenção da congruência articular.
Ogden (6) estudou a mobilidade da fíbula durante a dorsiflexão do tornozelo, verificando que indivíduos que tinham a tibiofibular proximal mais horizontal, exibiam maior rotação da fíbula, sendo eles talvez que tolerem menos a presença de parafuso bloqueando a rotação da fíbula.
A presença de parafuso supra-sindesmal pode ser causa de dor em 50% dos casos, como apontado por Grath(2), que fez revisão bibliográfica a esse respeito, o que pode ser indicativo da necessidade de sua remoção.
Stiehl & col.(7) realizaram estudo experimental em cadáveres, observando restrição importante da mobilidade do tornozelo, sugerindo sua remoção sistemática antes da volta a atividade total. Recomendam ainda sua colocação em posição de dorsiflexão máxima para evitar perda deste movimento.
Müller & col., na 3ª edição do Manual AO, de 1991, recomendam, em fraturas do tipo C, que, após redução e fixação do maléolo lateral, a estabilidade da sindesmose deve ser testada com gancho tracionando a fíbula em direção lateral. Caso haja instabilidade nítida, então deve ser colocado o parafuso supra-sindesmal numa posição 2-3cm acima da articulação do tornozelo. Recomendam ainda o uso de parafuso 3,5mm cortical inserido obliquamente em 25 a 30 graus de trás para frente, pegando rosca tanto na fíbula quanto na tíbia (duas corticais), evitando assim a compressão na articulação tibiofibular, que poderia levar à artrose(5).
Tem sido nossa observação que a não remoção de parafuso supra-sindesmal pode levar à reabsorção em torno do parafuso, denunciando micromovimentos entre o implante e o osso. Quando essa reabsorção é de magnitude importante, o que ocorre quando o parafuso é grosso (4,5mm), ou que esta firmemente ancorado nos dois ossos, o movimento que a reabsorção permite é suficiente para permitir certa liberdade à fíbula, não se constituindo em causa de restrição séria da dorsiflexão (fig. 1). Há vezes, no entanto, que a reabsorção e escassa e então o parafuso (em geral de 3,5mm) acaba se fraturando, eliminando assim o risco de dor ou empecilho à movimentação (fig. 2).
Em virtude da escassez de horários cirúrgicos no nosso hospital, tem sido nossa política colocar um parafuso 3,5mm pegando apenas uma cortical da tibia. Temos observado que ocorre quebra do parafuso semanas após o início da carga total ou reabsorção importante em torno da porção tibial do parafuso. Corn esta tática, não temos tido necessidade de remover precocemente esse parafuso.
Com relação à altura de colocação, e evidente que quanto mais baixo e próximo da sindesmose, mais eficaz seu papel em evitar a abertura da pinça maleolar. Em outras palavras, a colocação em posição muito acima pode não ter o efeito desejado, especialmente porque a fíbula vai se tornando posterior à tíbia quando se caminha em direção cranial. É absolutamente condenável a colocação na posição transsindesmal, pelo risco de artrose tibiofibular distal, como já apontado por Müller & col., na 2ª edição do Manual AO de 1979(4).
Da análise dos conceitos aqui trazidos, permitimo-nos listar as seguintes conclusões e recomendações:
CONCLUSÕES
1) O parafuso supra-sindesmal é indicado nas fraturas do tipo C de Weber-Davis, quando, após a fixação da fratura da fíbula, a tração lateral com gancho indicar instabilidade nítida;
2) O parafuso supra-sindesmal deve ser colocado logo acima da sindesmose, 2 a 3cm acima da interlinha tibiotalar e numa direção oblíqua 25-30 graus de trás para frente;
3) O parafuso supra-sindesmal deve ser de 3,5mm, de esponjosa rosca total, para tornar mais provável sua ruptura na evolução, tornando desnecessária sua remoção;
4) O parafuso supra-sindesmal deve ser colocado com duas corticais na fíbula e uma na tíbia, evitando assim a compressão entre os dois ossos na sindesmose:
5)No momento da inserção do parafuso , o pé deve ser levado em dorsiflexão máxima, para evitar perda deste movimento, pela restrição à rotação da fíbula imposta pelo parafuso;
6) O parafuso supra-sindesmal, colocado segundo as recomendações acima, não precisa ser removido precocemente.
Grath, G.B.: Widening of the ankle mortise. Acta Chir Scand [Suppl] 263: 7-10, 1960.
Inman, V.T.: The joints of the ankle. Baltimore, Williams and Wilkins, 1976.
Müller, M.E., Allgöwer, M., Schneider, R. & Willenegger, II.: Manual of internal fixation, 2nd ed., Berlin, Heidelberg, New York, Springer Verlag, 1979.
Müller, M.E., Allgöwer, M., Schneider, R. & Willenegger, II.: Manual of internal fixation, 3rd ed., Berlin, Heidelberg, New York, London, Paris, Tokyo, Hong Kong, Barcelona, Springer Verlag, 1991.
Ogden, J.A.: The anatomy and function of the proximal tibiofibular joint. Clin Orthop 101: 186-191, 1974.
Stiehl, J.B., Needleman, R.R. & Skrade, D.A.: The biomechanical effect of the syndesmotic screw on ankle motion. Dialogue 2: 1-3, 1989.
