As afecções do quadril infantil que levam a deformidades e alterações biomecânicas da articulação freqüentemente evoluem com artrose precoce(11). O tratamento dessas condições por meio de osteotomias da bacia ou do fêmur proximal tende a ser realizado cada vez mais precocemente, no senti-do de atuar profilaticamente sobre a degeneração articular.
A placa angulada AO, amplamente utilizada na fixação das osteotomias do fêmur proximal, apresenta, além de dificuldade técnica e de requerer instrumental especial e caro, a desvantagem de nem sempre adaptar-se adequadamente ao tamanho do osso(1). Outros tipos de placas-lâmina(14) e placas-prego (3) foram desenvolvidos, mas, de forma geral, apresentam as mesmas limitações(12).
A fixação de Pauwels(9), usando simples cerclagem na face lateral do osso, aprimorada por Weber(15), que associou a transfixação da osteotomia com fios de Kirschner, é alternativa interessante. É de rápida realização, não necessita instrumental especial e é extremamente barata, se comparada aos métodos convencionais. A maior limitação de sua aplicação está no desconhecimento da estabilidade que proporciona. Na prática clínica, é associada ao gesso pelvipodálico até a consolidação da osteotomia(2,5,13) .
Neste trabalho, apresentamos os resultados de ensaios mecânicos de flexão-compressão e de torção realizados em modelos experimentais submetidos a osteotomias intertrocantéricas varizantes. Também propomos uma modificação na técnica, que consiste na simples inclinação do plano da osteotomia, no intuito de aumentar a estabilidade da fixação, principalmente aos esforços de torção.
MATERIAL E MÉTODO
Dez pares de fêmures, obtidos de cães adultos, foram descarnados e conservados a temperatura de 20° centígrados negativos. De cada par, o fêmur direito foi ensaiado em flexão-compressão e o esquerdo em torção. Previamente, a porção distal dos fêmures direitos foi incluída, na posição vertical, em bloco cúbico de cimento acrílico, para facilitar a adaptação à máquina de testes mecânicos. Os fêmures esquerdos tiveram ambas as extremidades incluídas em cimento acrílico, formando um bloco proximal e outro distal. Após inclusão, os ossos foram submetidos a osteotomias intertrocantéricas varizantes de 30 graus. Em cinco pares de ossos, a secção proximal da cunha foi realizada perpendicularmente ao eixo longitudinal da diáfise e a secção distal, com inclinação de 30 graus, resultando um plano inclinado da osteotomia (símbolo utilizado para representação: |/|8). Nos outros cinco pares, a secção proximal foi realizada com inclinação de 30 graus e a distal, perpendicularmente à diáfise femoral, resultando um plano transversal da osteotomia (símbolo utilizado para representação: |-|8).
Finalmente, os fragmentos foram fixados transfixandose a osteotomia com dois fios de Kirschner paralelos entre si, no sentido de superior para inferior e de lateral para medial. Esses fios foram introduzidos no grande trocanter até que suas extremidades protruíssem pela córtex medial do fragmento distal. A seguir, foi passado um fio de cerclagem que, proximalmente, laçou as extremidades dos fios de Kirschner e, distalmente, passou por orifício cujo posicionamento pode ser visto na figura 1.
Os dez ossos direitos foram fixados à máquina de testes pelo bloco de cimento acrílico e submetidos a ensaios de fle-xão-compressão. Uma peça ligada a uma célula de carga de 200kgf e precisão de 0,lkgf aplicava carga crescente sobre o topo da cabeça femoral. A deformação foi medida pelo deslocamento vertical desta peça com auxílio de relógio comparador. O teste foi realizado a temperatura ambiente e a velocidade de aplicação da carga foi de 0,2mm/minuto.
Os dez ossos esquerdos foram fixados a uma peça especial que engastou o bloco proximal de cimento e permitiu apenas torção pura do bloco distal. A torção foi obtida por meio de desenrolamento de um fio. Uma de suas extremidades foi fixada à célula de carga e, a outra, enrolada na porção móvel da peça. Dessa forma, à medida que o fio foi tracionado pela célula de carga, a peça da máquina sofreu torção. Os ensaios foram realizados à temperatura ambiente, a velocidade angular foi de 1 grau/minuto e o sentido da torção foi de rotação externa do fragmento distal.
Os resultados foram analisados por meio de três parâmetros obtidos da curva momento flexor versus deformação: tangente do ângulo de inclinação da curva; momento flexor no limite da proporcionalidade entre as variáveis e momento flexor máximo suportado pelo sistema. Os parâmetros foram analisados independentemente pelo teste "t" de Student, considerando variâncias diferentes.
RESULTADOS
Na figura 2 estão apresentadas as médias de cada parâmetro, segundo a inclinação do plano de osteotomia, correspondentes aos testes de flexão-compressão.A osteotomia oblíqua (|/|8) apresentou resultados significativamente superiores à transversal (|-|8) nos quesitos de resistência: momento no limite da proporcionalidade e máximo (p < 0,05). Não houve diferença significativa quando comparada a rigidez pelas inclinações das curvas (p = 0,08).
Na figura 3 estão as médias de cada parâmetro, obtidas nos ensaios de torção. Aqui também os valores das osteotomias oblíquas são significativamente maiores (p < 0,05).
A falência do sistema deveu-se, na maioria dos casos, ao afrouxamento da cerclagem na parte torcida dos fios. Apenas em dois casos de ensaios de flexão-compressão houve falência por esmagamento da córtex medial.
Os dados nas figuras 2 e 3 mostram que a influência da inclinação do plano da osteotomia foi mais importante nos ensaios de torção.
DISCUSSÃO
As osteotomias intertrocantéricas têm indicação freqüente nas correções das deformidades do quadril da criança. Eventualmente, sua fixação pode apresentar problemas. Beauchesne & col(1) descreveram as complicações da fixação com placa AO, das quais destacaram a desproporção entre o tamanho do osso e da placa. A despeito da disponibilidade de diferentes tamanhos de placas, há situações em que o osso da criança adaptar-se-ia melhor a uma de tamanho intermediário. É nessas situações que aumenta o índice de falha do método. A placa-prego Coventry, que também é uma opção bastante difundida pela fixação do fêmur proximal da criança, apresenta as seguintes limitações descritas por Tachdjian (12): o prego não ficava firme no osso, o implante produzia protuberância sob a pele, a placa não produzia fixação rígida e não havia a possibilidade de compressão interfragmentária.
Além das dificuldades inerentes a cada tipo de placa, existem as que podem ser consideradas comuns à osteossíntese com parafusos e placas. Em primeiro lugar, a necessidade de técnica acurada para o perfeito contato entre as extremidades dos fragmentos ósseos. Em segundo lugar, a necessidade de perfeita instalação do implante e dos parafusos. Falhas técnicas nesses passos podem comprometer o resultado final e influenciar a consolidação da osteotomia. Em terceiro lugar, o alto preço dos implantes e do instrumental, elevando o custo final do tratamento.
O tipo de osteossíntese estudado neste trabalho apresenta vantagens sobre os anteriores nesses três pontos. A técnica favorece o contato entre as extremidades ósseas. Além da compressão conseguida com o tensionamento da cerclagem, os esforços locais aumentam a compressão pelo efeito de banda de tensão(9).
A instalação dos fios de Kirschner é relativamente simples, sendo necessário observar o paralelismo entre eles para não impedir o deslizamento dos fragmentos no sentido da compressão (6). Quanto à fixação do fio de cerclagem, Paccola & col. mostraram que quanto mais superficial e distante do foco da osteotomia são passadas as laçadas da "oito", maior o efeito de banda de tensão(7).
O terceiro parâmetro discutido oferece vantagem ainda mais ampla sobre as placas. O custo dos implantes é muito menor e não há necessidade de instrumental especial. Os custos são reduzidos, também, de forma indireta, uma vez que a facilidade da técnica proporciona tempos cirúrgicos menores.
A grande vantagem das placas é, sem dúvida, a estabilidade con ferida a osteossíntese. O paciente, no período pósoperatório imediato, está apto a movimentar o membro operado, com muita segurança. Esta movimentação precoce oferece inúmeros benefícios ao paciente. Além de melhorar as condições das articulações(10), evita as danosas conseqüências da imobilização prolongada sobre o trofismo ósseo e muscular (16).
A estabilidade da técnica de Weber, para fixação das osteotomias proximais do fêmur, ainda não foi estudada. Por essa razão, alguns autores preferem assegurar-se de possíveis complicações imobilizando os pacientes em gessos pel-vipodálicos(5,13). Este trabalho demonstrou que a estabilidade torcional é menor que a estabilidade aos esforços de fle-xão-compressão. A modificação proposta, tomando oblíquo o plano de osteotomia, aumentou significativamente a estabilidade torcional, propiciando conjunto osso-implante muito mais rígido e resistente. A simplicidade da modificação é mais um fator a favorecer seu uso.
O estudo mostrou, também, que o ponto crítico da fixação foi a cerclagem no local da torção das extremidades dos fios. Cheng & col. apresentaram diversas formas de fixação do arame e mostraram suas características biomecânicas(4).
A torção sobre si mesmo, em condições experimentais, oferece baixa tensão inicial e pequena resistência à deformação.
Em conclusão, a osteossíntese de Pauwels, aprimorada por Weber, oferece vantagens como facilidade e rapidez de realização e baixo custo. A estabilidade mecânica que oferece ainda não é conhecida e depende de mais estudos. A inclinação do plano da osteotomia aumenta sua estabilidade, sem comprometer as características da técnica.
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