Desde que foi descrita pela primeira vez por Zenker(7), em 1861, a síndrome da embolia gordurosa (SEG) vem desafiando os pesquisadores. Várias hipóteses quanto à etiologia e à fisiopatologia foram levantadas, sendo freqüentes as contradições. Muitos autores apresentaram sugestões para a profilaxia e o tratamento da doença, mas geralmente sem o respaldo científico necessário(23). O problema certamente não está, ainda, suficientemente esclarecido(1,3,9). Neste trabalho, procuramos apresentar o atual "estado de arte".
Classicamente, relacionamos o aparecimento da síndrome a pacientes politraumatizados e encontramos na literatura incidência de zero a 12% em pacientes com fraturas de ossos longos e de dois a 30% em pacientes com múltiplas fraturas, incluindo a bacia(1,9,13,17). É descrita, ainda, mortalidade na faixa de cinco a 35% dos pacientes acometidos(1,7,13). Essas constatações são preocupantes pela alta taxa de acidentes automobilísticos observada em nosso meio, e que são, sabidamente, a maior causa de fraturas múltiplas e de lesões de múltiplos órgãos(17).
ETIOPATOGENIA
O aparecimento da síndrome está relacionado às mais variadas condições clínicas. São descritos como fatores desencadeantes desde artroplastias e osteotomias do fêmur até queimaduras extensas, traumas de partes moles e pancreatite necrotizante(5,19,24). O fator mais freqüente, no entanto, é o traumatismo do sistema músculo-esquelético, particularmente fraturas combinadas do fêmur e da tíbia(1,7).
A patogenia ainda não está completamente elucidada. Três teorias merecem ser analisadas com maior atenção. A mais antiga é a teoria mecânica, que explica a síndrome pela simples obstrução dos capilares pulmonares e de outros órgãos pelos êmbolos gordurosos(23). Gossling & Donohue (1979) ampliaram a teoria considerando os efeitos tóxicos dos ácidos graxos livres, produtos da lipólise desses êmbol0S(9). Alho, entre outros autores, acreditava que distúrbios da coagulação fossem mais importantes que a embolização de partículas de gordura(1). A teoria biomecânica expressa essa linha de pensamento. A terceira teoria, a do epifenômeno do choque, procura relacionar o quadro clínico à reação de alarme na vigência do choque hemodinâmico.
Teoria mecânica
O primeiro evento é a passagem de êmbolos de gordura da medula óssea para a corrente sanguínea. Sauter & Klopper, em 1983, estudaram fraturas produzidas em ratos e constataram que aquelas causadas por deformaçòes dinâmicas, relacionadas com traumas de alta energia cinética, provocam deformação do osso com aumento da pressão intramedular e liberação de êmbolos gordurosos, diferentemente das deformações estáticas(21). Parzer & col., em 1979, não haviam conseguido liberação de gordura em fraturas diafisárias, mas sim com compressão das epífises(20). Estudos mostram que a fresagem do canal medular pode elevar a pressão no seu interior a até 1.500mmHg(23).
Vasos lesados e vênulas corticais não colabadas, em fraturas insuficientemente imobilizadas, podem também servir de porta de entrada para os êmbolos de gordura liberados nos focos de fratura ou osteotomias. Esses êmbolos de gordura alcançam os capilares pulmonares, obstruindo-os e levando à hipoxia. Outros conseguem escapar por shunts arteriovenosos, depositando-se em outros orgãos, o que pode ser comprovado por cortes histológicos(4). Lipases, ativadas pela alteração da função pulmonar, hidrolisam os êmbolos, produzindo ácidos graxos livres.
Os ácidos graxos apresentam efeitos tóxicos locais e sistêmicos. Localmente, alteram a permeabilidade capilar e, em nivel sistêmico, estão envolvidos nas alterações hemostáticas que acompanham a síndrome(1,9,16).
Jones & cOl(15) compararam o efeito local de dois ácidos graxos, o ácido oléico, produto principal da lipólise da gordura da medula óssea, e a trioleína, produto da lipólise da gordura neutra. Constataram que somente o primeiro é ca-paz de alterar a permeabilidade capilar, reforçando a idéia de que o êmbolo gorduroso isoladamente não provoca a sín-drome(14). Decorre daí um aumento da permeabilidade pulmonar com edema intersticial e, depois, intra-alveolar. A piora da capacidade de difusão leva à lesão de pneumócitos e deficiência em surfactante. A resultante atelectasia explica o quadro de síndrome da angústia respiratória do adulto (SARA).
Gossling & Pellegrini observaram maior predisposição à SEG de pacientes com maior quantidade de tecido medular, como ocorre em algumas displasias ósseas, e explicaram a baixa incidência do SEG em crianças pela sua composição da medula óssea, pobre em acido oléico(10).
Paradoxalmente, Gitin & col. mostraram não haver correlação entre o teor de gordura no sangue, colhido da artéria pulmonar, e o quadro clínico de pacientes em estado grave intemados em centros de terapia intensiva(8). Além disso, Walley & col. (1991) mostraram que pacientes submetidos à reanimação cardiopulmonar apresentam, freqüentemente, êmbolos de gordura nos orgãos, podendo confundir os patologistas no momento da autópsia(28).
Teoria biomecânica
Esta teoria procura explicar a mobilização de êmbolos gordurosos sem a precedente fratura ou fresagem de canal medular. É postulada uma desemulsificação dos quilomícrons (Ø = 1µm) para partículas dez a 50 vezes menores. A adesão das plaquetas à partículas seria o ponto de partida de alterações bioquímicas, como trombocitopenia e ativação da cascata da coagulação, e consequente coagulação intravascular disseminada, que freqüentemente é relacionada aos casos de SEG(10,23) .
Teoria do epifenômeno do choque
Nesta teoria, a reação simpático-adrenérgica, com grande liberação de catecolaminas, causada pelo choque, é colocada em primeiro plano. Por um Iado, afetando a cascata da coagulação, da mesma forma que na teoria biomecânica, e por outro, a liberação de fatores vasoativos, que, causando bronco e vasoespasmo, pioram a troca gasosa pulmonar.
Segundo Schröder & col., as diversas teorias parecem formar uma rede na qual os fatores parecem potencializar-se e complementar-se entre si(23). Na figura 1, estão sumarizados os principais eventos da etiopatogenia da SEG.
Aparentemente, há também uma predisposição metabólica e constitucional do indivíduo para o desenvolvimento da SEG. Avikainen & col. estudaram um grupo de 20 pacientes, um ano após fratura dos membros inferiores, sendo que metade deles havia desenvolvido SEG(2). Constataram distúrbios no metabolismo dos carboidratos e lipídios, alterações na regulação hormonal e na permeabilidade capilar, naqueles que desenvolveram SEG.
QUADRO CLÍNICO
A SEG não se instala imediatamente após o trauma. Ocorre um período lúcido, ou latente, de 12 a 24 horas. Quanto à forma que se apresenta, existe amplo espectro de variações clínicas, que vai desde a instalação súbita e fatal até a forma subclínica.
Em 1872, Von Bergmann descreveu a tríade para diagnóstico da síndrome da embolia gordurosa: petéquias, dispnéia e confusão mental(6,13,16) . Os primeiros sinais que costumam aparecer são a dispnéia e a confusão mental, que podem expressar-se de várias formas, desde o simples torpor até o coma. As petéquias surgem em seguida, no tórax e nas mucosas oral e conjunctival, em 50 a 60% dos casos, sendo patognomônicas. Completam o quadro clínico a febre e a taquicardia (6,9,13,19).
As alterações laboratoriais são inúmeras. Em 1964, Sproule & col. constataram a hipoxemia, medindo a PO2 em três pacientes(19). A diminuição do número de plaquetas e o aumento do tempo de coagulação podem facilmente ser detectados; seu valor diagnóstico, no entanto, é discutível. São descritas também alterações no eletrocardiograma e na composição do sistema complemento. Além disso, surgem alterações radiográficas nos pulmões em cerca de 30 a 50% dos casos. Destas alterações, a principal é o surgimento de um infiltrado alveolar difuso.
TRATAMENTO
O tratamento é basicamente empírico e as séries descritas na literatura geralmente não consagram nem descartam definitivamente esta ou aquela medida terapêutica(1,2,9,23). As medidas de suporte, como a oxigenioterapia e o uso de respiradores, têm eficácia comprovada, mas não atuam na causa e não podem ser encaradas como tratamento específico(1,9).
O álcool, testado em cães(19), a glicose hipertônica(11,26) e o tiadenolo(18) foram usados na tentativa de quebrar a cadeia da lipólise provocada pelos hormônios do trauma, mas não têm uso clínico determinado(10).
A imobilização precoce das fraturas é assunto de grande controvérsia. Segundo Svenningsen & col., parece haver menor incidência de SEG quando as fraturas são fixadas precocemente. Ainda mais, a fixação interna com haste de Küntscher, com fresagem do canal medular femoral, não mostrou tendência a aumentar a incidência da SEG(27). Outros trabalhos, no entanto, mostraram alterações na oxigenação dos tecidos durante a fresagem do canal medular, tanto no caso da instalação de hastes intramedulares quanto de próteses do quadril e do joelho(23).
Medicamentos que atuam na adesividade plaquetária e na coagulação sanguínea, como o dextran e a heparina, ape-sar de largamente usados, não têm comprovação científica de sua eficácia(9,24) .
Os corticosteróides também têm sido usados de formas variadas (10,26). No entanto, de utilidade comprovada, está apenas o uso profilático de metilprednisolona em altas doses (30mg/kg), como mostram vários trabalhos comparativos e prospectivos (1,10,17).
Vale citar os trabalhos de Gottlob & Col.j que tentaram o uso de detergentes para a mobilização de gordura no pulmão, mas sem sucesso (11,12).
MATERIAL E MÉTODOS
Foi realizado um estudo retrospectivo dos prontuários dos pacientes com diagnóstico confirmado de síndrome de embolia gordurosa no período de 1985-1991.
Para esse fim, foi elaborado um protocolo com itens que possibilitassem registrar as características do paciente e as possíveis causas de desenvolvimento da SEG, além do tratamento empregado e da evolução da doença. Naquele período, desenvolveram a síndrome 18 pacientes, sendo que um deles apresentou reincidência em novo acidente 18 meses após o primeiro. Cinco evoluíram para êxito letal (26%). A idade variou de 18 a 50 anos, com média de 28 anos, Houve predomínio do sexo masculino na razão de 3:1. Apenas um caso não estava relacionado a trauma. Quatorze dos casos estiveram envolvidos em acidentes automobilísticos.
Um dos critérios de diagnóstico foi o índice de embolia gordurosa (IEG) proposto por Schonfeld(22), que confere a cada sinal ou sintoma uma pontuação, que é somada até o 3º dia pós-fratura. A soma maior ou igual a cinco é considerada diagnóstica. Na tabela 1, são relacionados os parâmetros e suas pontuações. Foi também utilizado o índice de fraturas de Shier(25) (IFS), no qual cada osso fraturado corresponde a um valor. A soma desses valores indica a probabilidade do paciente desenvolver a SEG (tabela 2).
Seis dos casos foram encaminhados de outros serviços, já com diagnóstico confirmado, de modo que os dados da avaliação inicial estavam incompletos.
RESULTADOS
Nos 19 casos, foram observadas 14 fraturas de tíbia e fíbula, 12 de fêmur e quatro da bacia. Nenhum paciente apresentou fratura dos membros superiores.
A confusão mental foi o sinal clínico de maior incidência, acometendo 16 pacientes (84,2%). O período de lucidez, ou sem manifestações clínicas da síndrome, variou entre dez e 120 horas, com média de 49,3 horas.
O índice de fratura de Shier variou de dois a 13, com média de 5,7. O índice de embolia gordurosa (IEG) variou de zero a 16, com média de 9,3. Em três casos, esse índice foi menor que cinco. Em um caso (nº 1), o paciente veio encaminhado de outro serviço e já haviam sido tomadas as medidas de suporte. No outro (nº 2), a única manifestação foi de insuficiência respiratória e os exames estavam no limite da normalidade; o índice IEG neste caso foi de um, mas o quadro clínico era compatível coma hipótese diagnóstica. Num outro caso (nº 9), o índice foi considerado zero, pois o paciente apresentou parada cardiorrespiratória súbita e o diagnóstico foi feito pelos achados de necrópsia. Cinco pacientes apresentaram traumas de outros sistemas, além das fraturas. Sete pacientes (37%) apresentaram petéquias. A febre variou de 38ºC a 38,9ºC, com média de 38,2º, e se manifesto em 13 pacientes (68,4%).
Entre as alterações laboratoriais, a queda da PO2 foi a de maior incidência, ocorrendo em 16 casos (84,2%). Já a que-da do hematócrito foi positiva em 11 casos (61,1%).
Desse modo, segundo os dados observados nesta série, o primeiro sinal a levar a suspeita de SEG é a confusão mental (11 casos), seguida da insuficiência respiratória (oito casos), da febre (três casos) e a queda do hematócrito e do aparecimento de petéquias (um caso de cada).
Nos casos em que o tratamento das fraturas foi preco-(9), ou Seja, antes das primeiras 24 horas, dois evoluíram para óbito; nos casos em que o tratamento foi retardado(8), também morreram dois. O caso 9, de morte súbita pós-osteo-tomia, não foi considerado nesta estatística.
DISCUSSÃO
A pequena quantidade de casos ocorridos num período relativamente longo, em hospital de pronto-socorro com movimento relativamente intenso, surpreende e levanta dúvida sobre se a incidência regional realmente e menor do que a da literatura internacional, ou se muitos casos não foram diagnosticados, por sobreposição de diagnósticos ou por se tratarem de casos leves e auto-resolvidos.
A priori, o diagnóstico de SEG é simples, não necessitando de exames especializados. A suspeita do médico pare-ce ser o fator mais importante para o diagnóstico precoce(7). Nos casos desta série, em que o índice de embolia gordurosa era menor que cinco, os exames laboratoriais encontravamse no limite da normalidade, o que confirma a importância do exame clínico. Os exames laboratoriais auxiliam mais nos casos de traumas craniencefálicos ou torácicos associados, quando há sobreposição dos quadros clínicos e laboratoriais.
A confusão mental e um dos sinais que aparece logo no início do quadro e apresenta-se de formas variadas. Às vezes é muito sutil e a ela não se dá o devido valor. Um de nossos pacientes, que evoluiu para coma, apresentou inicialmente apenas distúrbio de comportamento, arrancando do braço o equipamento de infusão endovenosa. Naquele momento, o exame clínico era normal, salvo o quadro de obnubilação.
O aumento da freqüência respiratória, que deve ser avaliado precocemente com gasometria arterial, e o exame radiológico do tórax, que na SEG geralmente têm alterações significativas, corroboram o diagnóstico e permitem o tratamento precoce.
As petéquias apareceram em 37% dos casos, abaixo dos 50-60% esperados. A febre, que acometeu 68,4%, dos pacientes, expressou-se com temperaturas relativamente baixas (38,0 a 38,9ºC); em três casos, acompanhou os primeiros sinais de alarme. Em sete casos (61,1%), houve queda do hematócrito; entretanto, a interpretação desse fenômeno é difícil, uma vez que ele e sempre esperado em grandes sangramentos, como ocorre nas fraturas de ossos longos e bacia.
A mortalidade em nossos casos foi de 26,3%, taxa considerada alta em relação à média mundial. Provavelmente esse fato se deve à inclusão de casos mais graves, já que 15 casos (78,9%) necessitaram de internação cm CTI, com instalação de respirador artificial.
O tratamento da SEG e complexo, sendo indispensável a admissão em um CTI, em regime de urgência. No CTI, a disponibilidade de medidas de suporte e de técnicas de mlonitorização parecem favorecer o prognóstico.
Como já foi ressaltado, o único tratamento medicamentoso que comprovadamente tem apresentado bons resultados é a corticoterapia profilática. No entanto, não estão claros ainda os critérios de seleção dos pacientes que devem ser submetidos a corticoterapia profilática, uma vez que seu uso indiscriminado pode trazer conseqüências indesejáveis, Enquanto a patogênese da SEG não for melhor esclarecida e não houver parâmetros metabólicos que melhorem sua previsibilidade, facilitando a triagem dos pacientes que necessitam de tratamento profilático, o tratamento continuará sendo predominantemente sintomático, com alta freqüência de insucesso.
CONCLUSÕES
- Um alto grau de suspeita por parte do médico favorece o diagnóstico precoce da síndrome da embolia gordurosa.
- Polifraturados graves podem ser submetidos à corticoterapia profilática.
- Tratamento precoce e efetivo do choque e das fraturasparece influir positivamente na evolução da doença.
2. Avikainen, V., Willman, K. & Rokkanen, P.: Stress hormones lipids and factors of hemostasis in trauma patients with and without FES. A com- parative study at least one year after severe trauma. J Trauma 20: 148- 153, 1980.
3. Caroli, G.: Sindrome da embolia adiposa - Considerazione su 233 casi. Clin Ter 115: 477-490, 1985.
4. Davison, P.R. & Cohle, S.D.: Histological detection of fat emboli. J Fo- rensic Sci 32: 1426-1430, 1897.
5. Defino, H.L.A., Landell, G.M., Barbieri Neto, J. & Xavier, C.A.M.: Embolia gordurosa - Apresentação de caso. Rev Bras Ortop 22: 109- 112, 1987.
6. Evarts, C.M. & Mayer, P.J.: "Complications", in Rockwood Jr, C.A., Wilkins, K.E. & King, R.E.: Fractures, Philadelphia, Lippincott, 1975. Cap. 4, p. 242-247.
7. Ganong, R.B: Fat emboli syndrome in isolated fractures of the tibia and femur. Clin Orthop 291: 208-214, 1993.
8. Gitin, T.A., Seidel, T., Cera, P.J., Glidewell, O.J. & Smith, J.L.: Pulmo- nary microvascular fat: the significance? Crit Care Med 21: 673-677, 1993.
9 . Gossling, H.R. & Donohue, T.A.: Fat embolism syndrome. JAMA 241: 2740-2742, 1979.
10. Gossling, H.R. & Pellegrini, V.D.: Fat embolism - A review of the pa- thophysiology and physiological basis of treatment. Clin Orthop 165: 68-82, 1982.
11. Gottlob, R., Kokoschka, R., Porschinski, K., Sogukoglu, T. & Saghir, F.: Grunduntersuchung zur Pathogenese und Therapie der Fettembolie. IV ln-vivo-Untersuchung zur Frage Mobilisierbarkeit des embolisierten Lungenfettes. Z Exp Chir 15: 75-85, 1982.
12. Gottlob, R., Porschinski, K., Sogukoglu, T. & Saghir, F.: Grundunter- suchung zur Pathogenese und Therapie der Fettembolie. III Die Grenz- flächenspannung des Blutes gegen Lipide. Z Exp Chir 13: 280-290, 1980.
13. Gresham, G.A.: Fat embolism. Forensic Sci Int 14: 175-180, 1986.
14. Jacobs, R.R. & McClain, O.: The role of embolic fat in post-traumatic pulmonary insufficiency. Int Orthop 3: 71-75, 1989.
15. Jones, J. G., Minty, B.D., Beeley, J. M., Royston, D., Crow, J. & Grossman, R.F.: Pulmonary epithelial permeability is immediately increased after embolization with oleic acid but not with neutral fat. Thorax 37: 169- 174, 1982.
16. Lepistro, A. & Alho, A.: Diagnostic features of fat embolism syndrome. Acta Chir Scand 141: 245-250, 1975.
17. Lindeque, B.G., Schoeman, H.S., Dommisse, G.F., Boeyens, M.C. & Vlok, A.L.: Fat embolism and fat embolism syndrome. A double-blind therapeutic study. J Bone Joint Surg [Br] 69: 128-131, 1987.
18. Modugno, P.: Sull'impiego preventivo de tiadenolo nell'embolia adiposa pulmonare di canigli con fratture multiple sperimentali. Arc Sci Med 139: 419-424, 1982.
19. Oldham, G.L. & Weese, W.C.: Fat embolism. Ariz Med 36: 885-887, 1979.
20. Parzer, R., Kolarik, B., Schnabel, P. & Gottlob, R.: Grundlagenunter- suchungen zur Pathogenese und Therapie der Fettembolie, I Fractur- mechanismus und fettembolie. Z Exp Chir 12: 277-285, 1979.
21. Sauter, A.J. & Klopper, P.J.: Fat embolism after static and dinamic load. Acta Orthop Scand 54: 94-100, 1983.
22. Schonfeld, S.A., Ploysongsang, Y., Dilisio, R., Crissman, J.D., Miller, E., Hammerschmidt, D.E. & Jacob, H.S.: Fat embolism prophylaxis with corticosteroids - A prospective study in high-risk patients, Ann Intern Med 99: 438-443, 1983.
23. Schröder, D., Buttenschön, K., Herrmann, F. & Brede, S.: Gibt es einen madikamentösen Ansatz zur Prophylaxes und Therapie des Fettem- boliesyndroms? Klin Wochenschr 69 (Suppl. 26): 229-233, 1991.
24. Serota, M.L.: Fat embolism syndrome. West J Med 141: 501-505, 1984.
25. Shier, M.R., Wilson, R.F., James, R.E., Riddle, J., Mammen, E.F. & Pedersen, H.E.: Fat embolism prophylaxis: a study of four treatment modalities. J Trauma 17: 621-629, 1977.
26. Stoltenberg, J.J. & Gustilo, R.B.: The use of metilprednisolone and hy- pertonic glucose in the prophylaxis of fat embolism syndrome. Clin Orthop 143: 211-221, 1979.
27. Svenningsen, S., Nesse, O., Finsen, V., Hole, A. & Benum, P.: Preven- tion of fat embolism syndrome in patients with femoral fractures - im- mediate or delayed operative fixation ? Ann Chir Gynaecol 76: 163- 166, 1987.
28. Walley, W.M., Guindi, M.H. & Stinson, W.A.: Regurgitation of fat and marrow emboli into coronary veins during resuscitation, Arch Pathol Lab Med 115: 65-67, 1991.
