O tratamento da luxação recidivante da patela na criança limita-se ao tratamento conservador através da fisioterapia, em especial, recuperação do músculo vasto medial e cirurgia das partes moles(1-5). A cirurgia óssea nesses casos é contra-indicada, devido ao perigo de lesar a cartilagem epifisária. Embora a literatura descreva vários métodos (Ali Krogius, Goldwaith, Insal, etc.(2,6)), em nossa clínica preferimos usar o método de Blauth(1,2), cujos resultados serão discutidos a seguir.
TÉCNICA OPERATÓRIA
A operação de Blauth corrige a tendência à lateralização da patela, de modo que ela passa a deslizar normalmente em seu leito femoral, ou seja, ao mesmo tempo em que são anuladas as forças de tração lateral (retináculo extensor lateral), serão reforçadas as forças de tração medial (retináculo extensor medial).
A operação de Blauth é feita em quatro etapas, como abaixo descritas:
1) Transposição da metade do ligamento patelar medial para o côndilo tibial medial. Seu deslocamento medial deve ser de 1 a 2cm, sem distalização.
2) Abertura do retináculo extensor lateral.
3) Distalização do músculo vastus medialis na patela.
4) Sutura de reforço do retináculo extensor medial.
Na descrição de Blauth faz-se a fixação da metade do tendão patelar com parafuso esponjoso. Essa técnica foi por nós modificada fazendo-se a sua fixação através de suturas do tendão patelar com o periósteo e com isto poupa-se uma segunda operação, na qual se faz a retirada de parafuso. Essa técnica já foi descrita em 1973 por Slocum et al.(5) (fig. 1).
MATERIAL E MÉTODO
No período de 1990 a 1996 foram tratados em nossa clínica, pelo método de Blauth, 11 pacientes, sendo cinco meninos e seis meninas, resultando em 14 operações. A idade média foi de 12,4 anos. O mais moço, 11 anos e o mais velho, 16 anos. No pós-operatório foram examinados 10 pacientes, resultando para análise deste trabalho 13 joelhos (operações). Um paciente não compareceu aos exames clínicos e radiológicos solicitados no pós-operatório. O follow-up médio foi de 4,2 anos.
A indicação cirúrgica foi dada quando os pacientes apresentavam os seguintes critérios: 1) no mínimo três luxações da patela; 2) redução da qualidade de vida (esporte) por medo da luxação; 3) lateralização da patela; e 4) extremidade inferior em valgo fisiológico.
Na avaliação dos resultados cirúrgicos, foram considerados: 1) resultado subjetivo da operação - paciente satisfeito ou não; 2) dor - irritação articular; 3) recidiva da luxação; 4) segurança no esporte comparando com a situação pré-operatória.
No exame clínico, foi dado cuidado especial na avaliação da movimentação da patela em 30º, 60º e 90º, na atividade muscular e os movimentos do joelho - flexão e extensão.
No exame radiológico, foi feita em todos os pacientes a radiografia, "patela défilé" (30º, 60º, 90º) e na incidência de 60º foi apurado o ângulo condilar de Brattström(7,8). Segundo Hepp(7,9), é esse o ângulo correto para a interpretação da posição da patela no leito femoral. As formas pate-lares de Wiberg são antes normais variantes, às quais não deve ser dado valor clínico-patológico(10,11).
RESULTADOS
Oito dos dez pacientes examinados mostraram-se satisfeitos com o resultado da operação; em dois pacientes ocorreu a recidiva da luxação e, com isto, um resultado insatisfatório. Essas duas meninas em que ocorreu a recidiva da luxação queixavam-se de dor articular devido à condropatia patelar. Dores temporárias de origem condral foram a queixa de outros dois pacientes. As outras seis crianças ficaram totalmente livres de dor.
Os movimentos do joelho foram normais em todos os examinados. Constatou-se uma atrofia quadricipital de 2cm na coxa do lado operado em todos os pacientes estudados. Em seis crianças houve um acréscimo da atividade esportiva, três reduziram e uma não faz mais esporte.
Em 80% dos casos, evitou-se a luxação da patela com a operação de Blauth.
No esquema de avaliação de Blauth(1), alcançamos os seguintes resultados: muito bom: 5 joelhos; bom: 3 joelhos; satisfatório: 2 joelhos; e insatisfatório: 3 joelhos.
A avaliação da radiografia axial mostrou melhor centralização da patela, comparando com a radiografia pré-ope-ratória em todos os casos estudados.
Com a medida do ângulo condilar de Brattström em 60º, levando em conta os critérios de Hepp(7), chegamos aos seguintes resultados: normal (130-144º): 4 joelhos; normalacima (145-149º): 2 joelhos; e displasia condilar (maior que 150º): 7 joelhos.
Em nove joelhos dos 13 examinados encontrou-se leve até acentuada displasia do leito patelar e instabilidade ligamentar. Esses dois fatores são, na nossa opinião, os responsáveis pela luxação patelar. Destes nove joelhos com displasia condilar, evitou-se em seis a recidiva com a operação de Blauth. Nas duas meninas (três joelhos) em que houve a recidiva, encontrou-se um ângulo condilar de 158º, 159º e 164º, ou seja, displasia acentuada com predisposição importante para a luxação. Nesses casos a operação das partes moles não foi suficiente.
DISCUSSÃO
Com a operação de Blauth, em 80% dos casos conseguimos evitar a recidiva e os pacientes estavam muito satisfeitos. Em dois pacientes (três joelhos) ocorreu a recidiva no pós-operatório. A analise clínica e radiológica mostrou melhor centralização da patela, mas a acentuada displasia nos parece responsável pela luxação.
Nesses casos a operação de Blauth não é suficiente, e, na nossa opinião, depois do fechamento da cartilagem de crescimento, deve-se submeter os pacientes a uma cirurgia óssea - Elmslie-Trillat, Roux(2,6).
Mesmo sabendo que a displasia condilar (ângulo de Brattström) é um fator de mau prognóstico, consideramos válida a tentativa, pois em seis joelhos tivemos sucesso. Acrescentamos, outrossim, que o esclarecimento aos pais deve ser feito e, em especial, ser relatado o problema que a displasia constitui e que talvez uma segunda operação seja necessária.
Com 61,5% de bons e muito bons resultados, só pode falar-se de um médio sucesso, porém não deve ser esquecido que os três resultados insatisfatórios ocorreram exatamente nos pacientes com acentuada displasia condilar, e o número reduzido de casos faz transparecer uma estatística ruim.
Uma seleção pré-operatória dos pacientes vai, sem dúvida, melhorar a estatística do pós-operatório, mas é muito difícil afirmar a partir de que ângulo condilar os problemas surgem. Na nossa opinião, mesmo com acentuado ângulo condilar, deve-se dar essa oportunidade aos pacientes e fazer a operação.
Blauth e Schwarz(1) descrevem, em 26 pacientes examinados, 69,2% de bons resultados e 11,5% resultados insatisfatórios. Os insatisfatórios apresentam a recidiva. A literatura descreve a incidência de 12%-50% de recidivas de luxações(5), após operações de partes moles e óssea.
Em nossa série, a incidência de recidivas foi de 23,1%.
A pergunta - predispõe a operação de Blauth a artrose retropatelar? - não pode ser respondida, pois um período médio de 4,2 anos pós-operatório não é suficiente para avaliação. A descrição da irritação articular em apenas dois pacientes não nos permite confirmar a hipótese da artrose retropatelar. Para responder com precisão a essa pergunta, são necessárias análises clínicas e radiológicas tardias.
CONCLUSÃO
A operação de Blauth é um bom método para o tratamento da luxação recidivante da patela em crianças e adolescentes.
A displasia congênita condilar apresenta um fator de prognóstico desfavorável, mas consideramos válido fazêlo, desde que a esperança do paciente não seja grande demais.
É imprescindível o esclarecimento ao paciente e aos pais, de que, depois do fechamento das fises, talvez seja necessária uma segunda operação.
1. Blauth W., Schwarz I.: Operation der habituellen Patellaluxation im Kindesalter. Operat Orthop Traumatol 1, 1989.
2. Blauth W., Schuchardt E.: Orthopädisch-chirurgische Operationen am Knie. Stuttgart, Thieme Verlag, 1986.
3. Chapchal G., Jaster D.: Orthopädie em Kindes- und Jugendalter, Leipzig, Johann Ambrosius Barth, 1990.
4. Scharf W., Schabus R., Wagner M.: Ergebnisse der Kniescheibenzügelung nach Slocum und Larson. Unfallchirurgie 11: 104-208, 1985.
5. Slocum D., Larson R.L., James St.L.: Surgical treatment of the dislocating patella in athletes. The Annual Meeting of the American Orthopedic Association, The Homestead, Hot Springs, Virginia, 1973.
6. Kremer K, et al: Chirugische Operationslehre. Stuttgart Thieme Verlag, 1997.
7. Aeckerle e Heisel descrevem incidência de recidivas, de-pois de operações em partes moles, de 25%(12).
8. Hepp W.R.: Radiologie des Femuro-Patellargelenkes. Bücherei des Orthopäden. Band 37. Enke, 1983.
9. Debrunner A.M.: Orthopädisches Diagnostikum, Auflage, Thieme Verlag, 1986.
10. Hepp W.R.: Die dystonie der Kniescheibe. Orthopädische Praxis, 3, 1983.
11. Rütt A.: Die Patellaluxation in ihren verschiedenen Formen und deren Pathomechanik. Z Orthop 110: 235-241, 1972.
12. Köhler, Zimmer: Grenzen des normalen und Anfänge des Pathologischen im Röntgenbild des Skeletts. Stuttgart, Thieme Verlag, 1956.
13. Aeckerle J., Heisel J.: Spätergebnisse nach operativer Behandlung der rezidivierenden oder habituellen Patellaluxation. Spätergebnisse in der Orthopädie, Ulrich, Springer Verlag, 1986.
