A luxação glenoumeral é uma condição patológica freqüente nos serviços de ortopedia. Edwin Smith(1) foi o primeiro a fazer um relato de ombro luxado 3000-2500 a.C. Recentemente, vários trabalhos sobre a morfologia e fisiologia do complexo cápsulo-ligamentar glenoumeral vêm esclarecendo a fisiopatologia de tal desordem articular, assim como direcionando o seu tratamento(2-8). Com relação à epidemiologia da luxação do ombro, poucas são as informações, principalmente a respeito do histórico familiar. Assim, com o objetivo de compreender melhor sua etiopatogenia, realizamos este estudo epidemiológico.
MATERIAL E MÉTODOS
Entre novembro de 1995 e janeiro de 1997, foram avaliados 120 pacientes com instabilidade do ombro tratados clinicamente. Todos os pacientes foram examinados por um dos autores, sendo empregado um protocolo composto de anamnese, exame físico(9) e radiografias do ombro(9). As variáveis estudadas foram a idade, o sexo, o lado acometido, o grau de deslocamento, classificado como subluxação ou luxação; a direção, classificada em anterior, posterior, inferior ou multidirecional; a etiologia, classificada como traumática ou não traumática; o ato de volição, classificado como voluntário ou involuntário, e a presença ou ausência de antecedentes familiares de instabilidade glenoumeral. O histórico familiar foi considerado positivo quando o paciente relatou que seus pais, irmãos, avós, tios ou primos apresentavam luxação de ombro. Todos os parentes referidos pelos pacientes como luxadores foram examinados por um dos autores.
O material constitui-se de 104 (86,7%) pacientes do sexo masculino e 16 (13,3%) do feminino. Com relação à raça, 111 (92,5%) eram brancos e 9 (7,5%) não brancos. Quanto ao lado acometido, 55 (45,8%) tinham só o ombro direito instável e, 50 (41,7%), o esquerdo. O comprometimento bilateral foi observado em 15 (12,5%) pacientes. Em relação ao grau de deslocamento, 16 pacientes (13,3%) sofreram subluxações e 104 (86,7%), luxações. Quanto à etiologia, 63 (52,5%) eram de origem traumática e 57 (47,5%), não traumática. A respeito da direção, em 111 (92,5%) era anterior, em 8 (6,7%), multidirecional, e em um (0,8%), inferior. Quanto ao ato de volição, 118 (98,3%) eram involuntárias e duas (1,7%), voluntárias. Em 19 (15,8%) pacientes, o histórico familiar foi positivo.
Foram empregados os testes estatísticos do ? 2 (qui-qua-drado) sempre que houve oportunidade. Quando o teste não pôde ser aplicado, obedecendo-se às restrições de Cochran, usou-se o teste exato de Fisher ou não se analisou a tabela. Foram analisadas, também, as possíveis diferenças entre a média das idades dos pacientes dos sexos masculino e feminino, por ocasião do primeiro episódio de subluxação ou luxação, para ambos os grupos etiológicos, traumático e não traumático; para tanto, foi empregado o teste de Mann-Whitney. Em todos os casos, o nível de rejeição para a hipótese de nulidade foi fixado em 0,05 (5%). Quando a estatística calculada apresentou um valor significante, usouse um asterisco (*) para caracterizá-la; no caso contrário, isto é, não significante, usou-se n.s.
RESULTADOS
Os resultados das associações entre a etiologia (traumá-tica/não traumática) com o histórico familiar estão expostos na tabela 1; entre a etiologia (traumática/não traumática) com o grau de instabilidade (subluxação/luxação) estão na tabela 2; entre o grau de instabilidade (subluxação/ luxação) com o sexo encontram-se na tabela 3; entre o grau de instabilidade (subluxação/luxação) com a bilateralidade apresentam-se na tabela 4; e entre a etiologia (traumáti-ca/não traumática) com a bilateralidade estão na tabela 5. Quanto à média de idade para o primeiro episódio da instabilidade do ombro, verificamos que, independente do sexo, as luxações não traumáticas ocorrem mais precocemente do que as traumáticas; notamos diferenças quanto ao sexo, tanto no grupo traumático quanto no grupo não traumático, as quais, estão expostas na tabela 6.
DISCUSSÃO
Alguns trabalhos envolvendo a dissecção da articulação do ombro em fetos, estudos por meio da artroscopia da cavidade glenoumeral e investigações epidemiológicas têm sido publicados com o objetivo de atribuir uma causa congênita a uma parte das instabilidades do ombro(1-8,10-18). Poucos são os dados na literatura sobre a epidemiologia desta afecção, menos ainda, no sentido de explicar uma provável predisposição genética.
Em 1976, Morrey e Janes(10) foram os primeiros pesquisadores a sugerir a importância prognóstica do histórico familiar na instabilidade do ombro; segundo esses autores, o histórico familiar positivo é duas vezes maior nos pacientes com recidiva após cirurgia, em relação aos sem recidiva. Nos últimos anos encontrou-se alta prevalência de histórico familiar positivo (aproximadamente 1% na população geral e 24% em pacientes com instabilidade escápu-lo-umeral) e alto índice de bilateralidade (24%)(10,11,14). Constatou-se que os pacientes com histórico familiar positivo apresentam maior incidência de bilateralidade e estão mais sujeitos a subluxações do que luxações(10). Verificouse, também, que os pacientes com instabilidade bilateral tiveram a etiologia predominantemente por mínimo ou nenhum trauma e direção posterior (multidirecional) (14).
Dowdy e O'Driscoll(10) investigaram 100 pacientes e constataram pequena diferença, estatisticamente não significante, quanto à etiologia dos pacientes com histórico familiar positivo: apenas cinco (22%) dos 24 pacientes com histórico familiar positivo tiveram a etiologia atraumática em comparação com os nove (13%) sem histórico familiar (p = 0,3).
Os nossos resultados envolvendo a etiologia e o histórico familiar divergiram dos autores (tabela 1). Acreditamos que isso tenha ocorrido em virtude da composição da amostra. Encontramos 19 (15,8%) dos 120 pacientes com histórico familiar positivo e em 16 (84,2%) a etiologia foi não traumática, enquanto em três (15,8%) foi traumática (?2 = 12,199*). Comparativamente aos números apresentados por Dowdy e O'Driscoll, encontramos diferença pelo fato de a amostra desses autores conter pacientes com ombro instável predominantemente de etiologia traumática, enquanto a nossa contém um equilíbrio entre as instabilidades de etiologia não traumática (57) e traumática (63), pois muitas instabilidades consideradas adquiridas, segundo o critério de Neer(5), foram classificadas por nós como não traumáticas.
Não encontramos associação positiva do histórico familiar com a bilateralidade e com a subluxação(10). Somente dois pacientes com histórico familiar positivo tiveram comprometimento bilateral dos ombros e cinco com positividade para fator familiar apresentaram subluxações (p = 0,08). Estamos aumentando a nossa amostra e realizaremos as associações em breve. Dos 15 (12,5%) pacientes com instabilidade bilateral, 13 (86,7%) tinham etiologia não traumática e dois (13,3%), traumática (?2 = 10,545*) (tabela 5). Encontramos 16 (13,3%) pacientes com subluxação e 104 (86,7%) com luxação. Dos 16 subluxados, cinco tiveram os dois ombros acometidos, enquanto 10 dos 104 luxados apresentaram bilateralidade (p = 0,02*) (tabela 4). Outro resultado estatisticamente significante foi aquele em que todos os pacientes com subluxação tiveram etiologia não traumática (?2 = 20,405*) (tabela 2).
Quanto à direção, como encontramos um caso de luxação inferior, isto não nos permitiu estudar do ponto de vista estatístico possíveis associações entre as diferentes direções (anterior, posterior, inferior ou multidirecional) com as outras variáveis, mas devemos registrar que, dos oito casos de instabilidade multidirecional (predominantemente posterior), quatro (50%) apresentaram os dois ombros acometidos, quatro (50%) tiveram episódios de subluxações, três (37,5%) obtiveram subluxações bilaterais, três (37,5%) eram do sexo feminino e cinco (62,5%) do masculino. Em todos os casos, a etiologia foi não traumática e sem histórico familiar.
Devido ao fato de encontrarmos nove (7,5%) pacientes não brancos, uma pequena amostra, isto nos dificultou a realizar algumas associações envolvendo a variável raça; no entanto, continuamos a estudar possíveis diferenças entre o complexo cápsulo-ligamentar em indivíduos de raça diferente. Alguns estudos têm sugerido que a cápsula e lábio glenoidal estão mais fortemente inseridos na glenóide em indivíduos negros africanos(19).
Quanto ao sexo e à média de idade do primeiro episódio, sabe-se que as luxações traumáticas são raras em pessoas com menos de 15 anos de idade, predominam de três a seis vezes mais no sexo masculino até aproximadamente os 40 anos e ocorrem predominantemente em pacientes do sexo feminino acima de 60 anos(8,11,13,16-18,20,21).
Maruyama et al.(1) propõem uma classificação para as instabilidades glenoumerais; tiveram em sua amostra 189 pacientes, 207 ombros, sendo em 104 (50,2%) ombros com etiologia a que denominaram de T0 ou T1 (atraumática ou esforço repetitivo), 100 (48,3%) de etiologia T2 ou T3 (trauma moderado como queda ou trauma grave como um acidente automobilístico) e três (1,5%) por ataque epiléptico. Em 183 (88,4%) ombros a idade do primeiro episódio esteve entre os 11 e 30 anos de idade, predominando a origem do tipo T1 ou T2; em 16 (7,7%) a idade do primeiro episódio foi abaixo dos dez anos e todos de etiologia do tipo T0. Estes autores não mencionaram diferenças quanto ao sexo.
As diferenças encontradas em nosso serviço quanto ao sexo e à idade do primeiro episódio para a etiologia das instabilidades nos levaram a estudar possíveis divergências entre a média de idade para o sexo dentro do grupo de etiologia traumática e não traumática. A média de idade independentemente do sexo foi sempre menor no grupo de etiologia não traumática em relação ao grupo de etiologia traumática. Encontramos a média de idade estatisticamente maior nos pacientes do sexo feminino (X = 48a) em relação ao masculino (X = 28a) (Z(u) = 2,45*) (tabela 6) para as instabilidades traumáticas, e um número relativamente maior de pacientes do sexo feminino acima dos 50 anos (três dos seis casos) em relação ao masculino (cinco dos 53 casos). O mesmo resultado não é válido para as instabilidades não traumáticas, pois a média de idade foi significativamente menor nos pacientes do sexo feminino (X = 17a) em relação ao masculino (X = 22a) (Z(u) = 2,14*) (tabela 6). Devemos destacar ainda que o número de pacientes do sexo feminino com idade menor ou igual a 20 anos foi relativamente maior (sete dos nove casos) do que os do masculino (24 dos 43 casos). Sem separarmos os pacientes do sexo feminino que tinham etiologia traumática, daqueles que tinham etiologia não traumática, encontramos um número maior de pacientes do sexo feminino com grau de subluxação em comparação com o masculino (p = 0,079*) (tabela 3).
Concluindo, as instabilidades do ombro de etiologia não traumática apresentam maior incidência de histórico familiar positivo e bilateralidade do que as instabilidades de etiologia traumática. Independentemente do sexo, as luxações de etiologia não traumática ocorrem mais precocemente do que as de origem traumática. Os pacientes com grau de subluxação do ombro apresentam maior incidência de bilateralidade e etiologia não traumática em relação aos pacientes com grau de luxação. O grau de subluxação do ombro é mais freqüente no sexo feminino do que no masculino. O comportamento da variável sexo para a ida-de do primeiro episódio é diferente tanto no grupo de etiologia traumática quanto no grupo de etiologia não traumática, ou seja, para as instabilidades traumáticas, as mulheres apresentam luxações mais tardiamente em relação aos homens; já para as instabilidades não traumáticas, ocorre o contrário, ou seja, as mulheres desenvolvem luxações mais precocemente em relação aos homens.
Acreditamos que os primeiros resultados apresentados em nosso presente trabalho reforçam que, provavelmente, exista uma predisposição genética para o desenvolvimento de um dos tipos de instabilidade articular do ombro, o que nos incentiva a prosseguir nesta linha de trabalho estimulando a sociedade ortopédica a colaborar conosco nesse sentido.
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