A literatura mundial relata que as lesões traumáticas da coluna torácica e lombar (LTCTL) acometem preferencialmente adultos jovens do sexo masculino(1-16). Esses traumatismos são acompanhados por 10 a 30,0% de dano neurológico, que pode dar-se no momento do trauma ou acontecer secundariamente(1,2). Por esse motivo, serviços eficazes de resgate e de tratamento de pacientes com traumatismo raquimedular (TRM) são de vital importância para a diminuição das taxas de lesões secundárias.
As LTCTL passíveis de tratamento ambulatorial são em maior número do que as que necessitam de internação(1). O mecanismo de lesão mais freqüente é variável, dependendo do local estudado, do perfil social, das características profissionais e geográficas da amostra, embora, na maioria dos trabalhos, o acidente de trânsito seja a causa mais citada(1-3,5-10,16-18).
Somente as lesões medulares, nos Estados Unidos da América do Norte, são responsáveis por um gasto anual de 7.736 bilhões de dólares(8). A incidência das lesões traumáticas da medula espinhal varia de 10 a 57,8 por um milhão de habitantes(7,11,13,14,17-20).
As estatísticas no Brasil são poucas; referem-se, em especial, aos hospitais universitários e mostram que 8,6% do global dos pacientes internados com traumas ortopédicos apresentam TRM(3,4,6,15).
O Hospital Maria Amélia Lins (HMAL) da Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais (FHEMIG) é referência para atendimento secundário de traumas ortopédicos de alta complexidade e dispõe de grupo de TRM em condições de realizar o tratamento definitivo desses pacientes.
No estudo das lesões traumáticas da coluna, diversas classificações já foram utilizadas e, recentemente, a American Spinal Injury Association (ASIA) sugeriu novo método, que torna a avaliação mais fácil, de melhor entendimento para o ortopedista geral e de auxílio na escolha do tipo de tratamento(6,21).
A fim de termos conhecimento mais profundo do perfil dos pacientes portadores de LTCTL em nosso Serviço, elaboramos este trabalho, com o objetivo de estudar a epidemiologia dessas lesões segundo as variáveis idade, sexo, profissão, residência, tipo de trauma, localização, classificação, comprometimento neurológico, gravidade da lesão e tipo de tratamento instituído.
MATERIAL E MÉTODOS
Este estudo é uma análise epidemiológica retrospectiva, não experimental e transversal das LTCTL atendidas no HMAL, de 1º de janeiro a 31 de dezembro de 1997. Nesse período, o grupo de TRM do serviço admitiu 76 novos pacientes com diagnóstico de fraturas e/ou luxações da coluna toracolombar, que corresponderam a 7,3% dos 1.039 casos registrados naquele ano. Os dados foram obtidos no Serviço de Arquivos Médicos e de Estatística (SAME) do hospital e copilados em formulário próprio da pesquisa, no qual, além da classificação, foram registrados aspectos referentes ao trauma e às características da lesão. Nesse estudo, foram pesquisados os prontuários, as folhas de sala de cirurgia, as descrições cirúrgicas e os estudos radiográficos (radiografia simples e tomografia computadorizada) realizados antes e após o tratamento definitivo. Dos 76 pacientes com LTCTL, avaliamos 47 (61,8%) que possuíam informações clínicas e exames complementares necessários à nossa análise. Os 29 casos excluídos continham documentação radiográfica insuficiente para o estudo. Tais exames, embora feitos de rotina, não foram encontrados no SAME.
Todos os pacientes foram provenientes do Pronto-So-corro do Hospital João XXIII (HJXXIII), que, dentro da instituição, é o responsável pelo primeiro atendimento de acidentados. Na rotina do Setor de Urgências, os pacientes, após receber cuidados primários necessários, seguem um dos seguintes caminhos: se portadores de fraturas de me-nor complexidade que podem ser resolvidas no primeiro atendimento, são tratados e liberados para controles ambulatoriais; caso contrário, são transferidos para o HMAL ou encaminhados para outros hospitais da rede pública ou privada, a fim de ser submetidos ao tratamento definitivo. Dessa forma, nossa amostra representou parte dos casos de LTCTL que procuraram a FHEMIG.
Na classificação das fraturas, foi adotado o método sugerido pela ASIA, em 1996, que analisa três aspectos radiográficos: 1) o comprometimento das colunas no plano frontal e horizontal; 2) o deslocamento entre os corpos vertebrais em qualquer plano; e 3) a angulação resultante da lesão. Cada um desses parâmetros é dividido em três tipos, sendo tipo A quando há lesão de uma só coluna, sem deslizamento e sem angulação. O tipo B é empregado quando há lesão de duas colunas ou o deslizamento é menor que 25,0% ou a angulação é < que 11o na coluna cervical (CC), < 40o na coluna torácica (CT) e < 25o na coluna lombar (CL). Classifica-se como tipo C quando há lesão das três colunas, ou deslizamento > 25,0% ou angulação > 11o na CC, > 40o na CT e > 25o na CL(6,21). Além desses parâmetros, observam-se também, mas sem efeito na classificação, o comprometimento do canal, a perda da altura do corpo vertebral e o dano neurológico por meio da classificação de Frankel(22).
As informações obtidas foram armazenadas em banco de dados do programa Epi-Info 6.04. Na análise estatística, foram consideradas as distribuições de freqüência, as medidas de tendência central, as medidas de variabilidade,
o teste de comparação entre proporções e as associações de variáveis. O nível de significância para todas as análises foi de 0,05.
O trabalho foi aprovado pela Comissão de Ética Médica do HMAL.
RESULTADOS
A média de idade da amostra estudada foi de 39 anos, sendo o desvio-padrão de 14,8 anos. A idade mínima foi 16 anos; a máxima, 77 anos, e a moda, 36 anos, com cinco (10,6%) pacientes. Quanto ao sexo, 36 pacientes (76,6%) eram do masculino e 11 (23,4%) do feminino. O teste de comparação entre as proporções mostrou diferença estatística significante a favor do sexo masculino, com p < 0,0001. A distribuição dos pacientes quanto à profissão está representada na tabela 1. A diferença entre as proporções não foi estatisticamente significante, com p = 0,1305. Ao analisarmos a variável residência, encontramos 17 (36,2%) pacientes moradores de Belo Horizonte, 10 (21,3%) da Região Metropolitana de Belo Horizonte, que é composta por 23 cidades vizinhas, 19 (40,4%) do interior e um (2,1%) de outro Estado (fig. 1). Embora houvesse predomínio de pacientes do interior, essa diferença não se mostrou significante, com p = 0,6713.
Em relação ao tipo de lesão, 43 (91,5%) pacientes apresentaram trauma de alto impacto, ou seja, de alta energia cinética, sendo os quatro (8,5%) restantes devidos a traumas de baixo impacto. Essa diferença foi estatisticamente significante, com p < 0,0001. O mecanismo de lesão mais freqüente foi a queda de altura, com 27 (57,4%) casos, seguida do acidente automobilístico, com 11 (23,4%) casos. A diferença foi significante, com p = 0,0007. A freqüência dos mecanismos de lesão encontra-se representada na tabela 2.
Os 47 pacientes apresentaram 68 vértebras fraturadas, sendo 28 lesões únicas, 17 lesões duplas e duas lesões tríplices. Dos 17 casos com lesão de duas vértebras, 11 fo-ram em vértebras adjacentes e seis em localizações distintas. Nos dois pacientes com fratura de três corpos, a lesão foi de vértebras vizinhas. A distribuição de freqüência quanto à localização está representada na figura 2.
A vértebra mais fraturada foi L1 em 17 (25,0%) lesões. Quando analisamos as fraturas por regiões, observamos que a coluna torácica foi acometida 38 (55,9%) vezes e a lombar, 30 (44,1%). A diferença entre as proporções não foi significante, com p = 0,1700. Ao compararmos a diferença entre as proporções das vértebras torácicas fraturadas, encontramos predomínio significante de fraturas em T12 (p = 0,0131). Da mesma forma, quando estudamos as fraturas na coluna lombar, identificamos predomínio significante de lesões em L1, com p = 0,0102.
A fratura simples, vista em 33 (70,2%) pacientes, predominou em relação às fraturas-luxações encontradas nos 14 (29,8%) restantes, sendo a diferença estatisticamente significante, com p < 0,0001.
Pudemos avaliar o comprometimento osteoligamentar no plano horizontal em 53 vértebras e identificamos que três (5,7%) tinham lesão somente do segmento anterior, 27 (50,9%) dos segmentos anterior e médio e 23 (43,4%) dos três segmentos. No plano frontal, 61 vértebras mostraram comprometimento, sendo cinco (8,2%) do segmento anterior, 38 (62,3%) do anterior e médio e 18 (29,5%) dos três. Ao analisarmos a eficácia diagnóstica para identificação da lesão das colunas na radiografia simples (plano frontal) e na tomografia computadorizada (plano horizontal), não encontramos diferença significante (uma coluna: p = 0,87; duas colunas: p = 0,22; e três colunas: p = 0,12). Em relação à translação, em qualquer plano, 28 (59,6%) pacientes não mostravam deslocamento, 12 (25,5%) tinham deslocamento menor que 25,0%, e sete (14,9%) apresentavam deslocamento superior a 25,0% da largura do corpo vertebral. No que se refere à importância da angulação na incidência lateral, 46 pacientes não mostraram valor significante e somente um apresentou angulação significante (51 graus na coluna torácica). Com as análises acima, classificamos, quanto à gravidade da lesão, um (2,1%) paciente como portador de lesão do tipo A, 25 (53,2%) como tipo B e 21 (44,7%) como tipo C.
Das 53 vértebras em que conseguimos avaliar o comprometimento do canal medular, não encontramos estreitamento em 17 (32,1%), houve comprometimento de até 25,0% em 12 (22,6%), de até 50,0% em 13 (24,5%), de até 75,0% em seis (11,4%) e de 100,0% em cinco (9,4%).
Em relação à perda de altura, das 56 vértebras analisadas, três (5,4%) não apresentaram lesão, 23 (41,1%) tiveram perda de até 25%, 25 (44,6%) de até 50% e cinco (8,9%) de até 75% da altura do corpo.
Lesão medular foi diagnosticada em 13 (27,7%) pacientes e estava ausente em 34 (72,3%). Essa diferença também foi estatisticamente significante, com p < 0,0001.
Em relação à escala de dano neurológico, 11 (23,4%) pacientes foram classificados como Frankel A, dois (4,2%) como Frankel C e 34 (72,4%) como Frankel E.
Ao analisarmos a associação entre a gravidade da lesão e a presença de lesão medular, encontramos correlação positiva estatisticamente significante, com p = 0,0220 (tabela 3).
A análise comparativa entre a idade e o tipo de lesão medular não foi significante, com p = 0,7916.
Quando comparamos os dois principais mecanismos de lesão com a idade, encontramos que a média de idade dos pacientes vítimas de acidente automobilístico foi de 30,9 anos, com desvio-padrão de 8,8 anos. A média de idade dos pacientes vítimas de queda de altura foi de 42,6 anos, com desvio-padrão de 15,9 anos. Utilizando a análise de variância, constatamos que a diferença foi estatisticamente significante, com p = 0,0274.
Oito (17,0%) pacientes apresentaram dez fraturas associadas. A fratura do calcâneo foi a mais freqüente, com 30,0% dos casos, seguida pela fratura do fêmur e da tíbia (20,0% cada). As outras foram a fratura do anel pélvico, do cotovelo e do joelho (10,0% cada).
O tratamento definitivo foi conservador em 31 pacientes e consistiu em imobilização com gesso ou com colete de polipropileno. O tratamento cirúrgico realizado em 16 pacientes foi dividido em artrodese associada à instrumentação de Harrington (7,1%), Luque (42,9%) ou Harrington/ Luque (57,1%).
Considerando o total geral de TRM admitidos em 1997, no HMAL (76 casos), encontramos que 45 residiam na Região Metropolitana de Belo Horizonte, que possui em torno de 3,8 milhões de habitantes. Isso nos dá uma incidência de 11,8 LTCTL por milhão de habitantes.
DISCUSSÃO
Este estudo é uma avaliação exclusiva de pacientes portadores de LTCTL que necessitaram de tratamento hospitalar. Foi objetivo do trabalho analisar a epidemiologia geral dessas lesões, pois nosso hospital não é o responsável pelo primeiro atendimento desses pacientes.
A incidência geral dos TRM em relação ao total de internações do HMAL em 1997 foi de 7,3%, o que não mostrou diferença estatística em relação aos 8,6% observados por Paz et al., em 1992(15).
Em relação à incidência de TRM por milhão de habitantes, não nos foi possível fazer comparação direta com os dados da literatura, pois os trabalhos pesquisados avaliaram lesões medulares em todos os níveis e o nosso incluiu somente os traumas da coluna torácica e lombar. Chen e Lien, em Taipei (Taiwan), observaram incidência de 14,6 traumas medulares por 1 milhão de habitantes(19). Lan et al., em Hualien, na China, em 1993, encontraram 56,1 TRM por milhão de habitantes. Justificaram esse alto índice pelo grande número de acidentes de moto, que é o veículo mais usado na região(17). Karamehmetoglu et al., em Istambul, em 1995, identificaram 21 traumas por milhão de habitan-(11). Maharaj, em 1996, relatou, nas Ilhas Fiji, o menor índice, com dez lesões medulares por milhão de habitan-(14). Otom et al., na Jordânia, em 1997, observaram incidência de 18 TRM por milhão de habitantes(7). Chen et al., em Taiwan, em 1997, identificaram 18,8 lesões medulares por um milhão de habitantes. Lá também os acidentes de moto representaram o maior número de casos(18). Karamehmetoglu et al., em 1997, encontraram no Sudeste da Turquia incidência de 16,9 lesões por milhão de habitantes(13).
Martins et al., em Portugal, em 1998, acharam taxa de 57,8/ 1.000.000 de habitantes(20). Nossos números, quando consideramos somente os pacientes residentes na Região Metropolitana de Belo Horizonte, mostraram incidência de 11,8 LTCTL por milhão de habitantes. Isso, no entanto, representa somente os traumas de coluna torácica e lombar, ao contrário dos demais trabalhos citados.
A média de idade encontrada (39 anos) foi discretamente superior à da maioria dos artigos pesquisados(1,3-7,9,11,13, 15,16,19), embora alguns autores apresentassem valores superiores aos observados por nós(17,18,20). Acreditamos que esse aumento foi devido às características de nossa amostra, que não incluiu pacientes pediátricos e que apresentou, como principal mecanismo de lesão, as quedas. Quando analisamos a média de idade dos pacientes vítimas de acidentes de trânsito, encontramos valor semelhante ao observado na literatura. O mesmo foi observado em relação aos pacientes vítimas de queda de altura. Barros Fº et al. (1990) constataram que a maioria dos casos cujo mecanismo de lesão foi a queda estavam na faixa etária entre 31 e 40 anos(4).
O predomínio do sexo masculino é um achado já bem documentado na literatura(1-7,9-20).
A maior incidência de lesões nos trabalhadores da área de produção refletiu o esperado para a amostra, pois Belo Horizonte é uma cidade onde a indústria e a construção civil representam significante parcela do mercado de trabalho e grande parte da Região Metropolitana tem a produção rural como importante fonte de trabalho. Devemos ressaltar também que o HMAL é uma instituição pública que atende clientela desprovida de recursos assistenciais e que, em acidentes de trânsito, o seguro cobre as despesas, possibilitando, assim, a transferência do Setor de Urgência diretamente para outros hospitais.
O grande número de pacientes oriundos do interior do Estado demonstra o valor do hospital como referência no atendimento de politraumatizados em Minas Gerais.
Como esperado, o trauma necessário para a produção de LTCTL em pacientes jovens foi de alto impacto.
O mecanismo de lesão mais encontrado foi queda de al-tura, o que diferencia da maioria dos relatos da literatura, em que os acidentes automobilísticos são os mais comuns(1-3,5,7-10,16-18). No entanto, alguns artigos citam a queda como a principal causa de lesão(11,13,14). Consideramos que o perfil de nossos pacientes, sua atividade profissional e situação social, conforme discutido acima, foram fatores responsáveis por essa discordância.
A maior freqüência de lesões na junção toracolombar coincide com a literatura. Embora não tenhamos encontrado diferença estatística na eficácia do diagnóstico radiográfico nos estudos no plano horizontal em relação ao plano frontal, consideramos que a tomografia computadorizada é fundamental para firmar o diagnóstico de lesão das três colunas, assim como na programação do tratamento.
A gravidade da lesão mostrou associação com o dano neurológico, o que mostra o valor da classificação da ASIA para avaliação dos pacientes com LTCTL.
Como relatado na literatura, o acidente de trânsito é importante causa de morbidade de pacientes jovens. Neste estudo, a faixa etária dos pacientes vítimas de acidentes de trânsito foi mais de uma década menor do que a daqueles vítimas de queda de altura.
As fraturas associadas corresponderam aos padrões esperados para as LTCTL.
O número de pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico foi inferior ao esperado, devido ao retardo da transferência de alguns pacientes com politraumatismos, às complicações infecciosas em outros e a um óbito ocorrido no decorrer da internação.
CONCLUSÕES
A classificação utilizada é de fácil emprego, importante para definir o tipo de fratura, o prognóstico e o método de tratamento.
O perfil do nosso paciente portador de lesão traumática da coluna torácica e lombar é de um homem com cerca de 40 anos, vítima de trauma de alto impacto, apresentando fratura do segmento toracolombar.
As regiões torácica baixa (T12) e lombar (L1) são estatisticamente mais acometidas.
A média de idade dos pacientes vítimas de acidente de trânsito foi inferior à das vítimas de queda de altura.
Houve correlação positiva entre a presença de lesão neurológica e a gravidade da fratura segundo a classificação ASIA.
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