O osteossarcoma é o mais comum dos tumores malignos primários dos ossos. Tem preferência pelo sexo masculino, incide principalmente em crianças e adultos jovens, podendo ocorrer em qualquer osso ou mesmo em partes moles, mas na maioria das vezes acomete o úmero, tíbia ou fêmur.
A amputação interilioabdominal (AIIA) e as outras formas de amputações e desarticulações foram os procedimentos clássicos para o tratamento do osteossarcoma até a década de setenta(3,4,6) . Cerca de 90% dos pacientes submetidos a esses procedimentos faleciam entre o primeiro e segundo anos de vida após o diagnóstico devido às metáastases pulmonares(6). Nas duas últimas décadas, com o aparecimento de drogas efetivas no tratamento do osteossarcoma, houve uma melhora significativa na sobrevida e qualidade de vida dos pacientes portadores desta doença(2,7,8) . A melhora da qualidade de vida ocorreu devido às cirurgias conservadoras, tais como ressecção em bloco com endoprótese, cirurgia de Tikhoff-Linberg, hemipelvectomia interna parcial e total e outras(6,7,9) .
O objetivo deste relato de caso é mostrar o resultado funcional e de sobrevida de um caso de osteossarcoma localmente avançado do osso ilíaco tratado por quimioterapia e hemipelvectomia interna total.
RELATO DO CASO
Identificação e anamnese - Paciente de 14 anos, sexo feminino, branca, atendida em 16/10/90 referindo dor na coxa esquerda há dois meses. Procurou médico, que, após radiografia da bacia, fez uma biópsia a céu aberto da tumoração, que envolvia a região do osso ilíaco esquerdo. O exame anatomopatológico não foi conclusivo, tendo sido então encaminhada ao Hospital A.C. Camargo para definição de diagnóstico e tratamento.
Exame físico - Paciente em bom estado geral, corada, hidratada, anictérica, acianótica, afebril. Cardiocirculatório: PA = 11/7, FC = 92bpm, sem arritmias.
Exame locorregional: extenso tumor centrado na hemipelve esquerda medindo aproximadamente 14cm, consistência endurecida, abaulando a fossa ilíaca homolateral, projetando-se para região glútea e raiz da coxa. Presença de cicatriz cirúrgica transversa medindo cerca de 8cm, localizada na altura da porção superior da asa do ilíaco. Limitação dos movimentos e dor ao nível da articulação coxofemoral, com aumento de temperatura na pele que recobria o tumor. Pulso femoral presente e deslocado no sentido ântero-medial. Pulsos tibiais presentes. O restante do exame físico não apresentava nada significativo.
Exames complementares, biópsia e anatomopatológico - Os exames principais foram:
RX de coluna lombossacra e bacia: extenso tumor ósseo do osso ilíaco, com calcificações em partes moles, projetando-se para a região acetabular, fossa ilíaca e região pubiana; a radiografia simples e tomografia computadorizada do tórax foram normais;
Cintilografia do esqueleto: hiperconcentração do rádio traçador no osso ilíaco esquerdo, com extensão para o fêmur proximal;
Hematológico: hemácias: 3.400.000p/mm3; Hb: 12.5; HT: 32; leucócitos: 6.100p/mm3, sem desvio para a esquerda.
A biópsia foi feita com agulha de Jamschidi e o anatomopatológico revelou osteossarcoma.
Tratamento - No período de 30/10/90 a 4/2/91, a paciente foi submetida a quimioterapia neoadjuvante, por via sistêmica, com metotrexato (MTX), associado ao fator citrovorum, cisplatina (CDDP) e adriamicina (ADR).
Após o término da quimioterapia, houve melhora clínica caracterizada pelo endurecimento do tumor, diminuição importante da dor, da temperatura local e melhora dos movimentos. O RX simples apresentava-se com áreas de lesões escleróticas, quando comparado ao exame anterior (fig. 1).
No dia 8/3/91, a paciente foi submetida a ressecção de praticamente todo o osso ilíaco, em monobloco com o tumor e com as partes moles que o envolviam, junto com a cabeça e colo do fêmur, preservando-se o feixe vasculonervoso principal (vasos iliofemorais, nervos ciático e crural) e o membro (fig. 2). A reparação da perda de substância foi feita por síntese direta, sem uso de próteses.
Anatomia patológica - Macroscopia: peça operatória pesando 1.165 gramas, medindo 19x13,5x12,5cm, representada por osso ilíaco esquerdo, cabeça e colo do fêmur e partes moles que envolvem o tumor (fig. 3). O tumor propriamente dito media 14x11x10,5cm e infiltrava partes moles e cápsula articular. Microscopia: osteossarcoma apresentando mais que 50% de necrose tumoral, com presença de células viáveis, grau II de Huvos e Ayala (1,5).
Quimioterapia pós-operatória - No período de 19/3/91 a 12/11/91, a paciente foi submetida a quimioterapia adjuvante com CDDP, ifosfamida e ADR por via sistêmica.
Resultado - A paciente evoluiu bem no pós-opera-tório, com alta no 10º dia e excelente integração do retalho. Está assintomática três anos após o início do tratamento e com bom resultado funcional (figs. 4 e 5).
DISCUSSÃO
Os extensos osteossarcomas do osso ilíaco até recentemente eram tratados pela AIIA e conseqüente remoção cirúrgica do membro inferior em conjunto com a hemipelve ou parte dela(3).
Esse procedimento mutilante justificava-se pela falta de métodos efetivos neoadjuvantes que pudessem reduzir o volume tumoral e proporcionar a realização de procedimentos mais conservadores. O osteossarcoma, na maioria das vezes, desloca o feixe nervoso principal sem infiltrá-lo, porém é um tumor altamente vascularizado, o que impede uma cirurgia conservadora com margens adequadas, principalmente por ser muito friável e de ruptura fácil durante o ato cirúrgico, podendo causar contaminação do leito operatório.
A partir da década de setenta, com o aparecimento de drogas antineoplásicas efetivas, a quimioterapia pas-sou a ser um método rotineiro na estratégia dos grandes centros especializados(7). Com a abordagem multidisciplinar, o número de cirurgias conservadoras aumentou e as taxas de sobrevida livre de doença passaram a ser de 50 a 70% (2,10). O grande benefício da quimioterapia em relação ao tumor primário é a redução do volume tumoral, diminuindo sua vascularização e friabilidade, permitindo com isso a realização de cirurgias conservadoras, como aconteceu com esta paciente. O aparecimento, ao RX, de áreas calcificadas ou com aspecto esclerótico pósquimioterapia é um sinal radiológico de boa resposta terapêutica.
Casos como este, antes do advento da quimioterapia, só poderiam ser abordados pela AIIA e comumente com margens inadequadas, dada a extensão do tumor. As ressecções pélvicas totais com preservação do membro merecem maior divulgação em nosso meio, pois são métodos seguros para o controle local do osteossarcoma do osso ilíaco. O principio geral da cirurgia é a ressecção óssea em monobloco com o tumor, em conjunto com as partes moles que o envolvem, com margens de ressecção oncologicamente adequadas (figs. 2 e 3).
No caso descrito, praticou-se a ressecção de todo o osso ilíaco, em monobloco com as partes moles que envolviam o tumor, cicatriz cirúrgica prévia, cabeça e colo do fêmur (fig. 3). A biópsia a céu aberto e sua localização (transversal e na porção superior do osso ilíaco) foram fatores que dificultaram a cirurgia definitiva. A biópsia deve ser mínima, localizada em posição que não atrapalhe a cirurgia definitiva, preferencialmente feita com agulha. O exame anatomopatológico mostrou boa resposta à quimioterapia (grau II de Huvos e Ayala), o que permitiu o tratamento conservador. Neste caso, a síntese da ferida operatória foi feita à custa de retalho miocutâneo do glúteo maior, suturado na musculatura da parede ântero-lateral do abdome.
A paciente teve excelente evolução pós-operatória, sem nenhuma complicação. Iniciou deambulação com ajuda de muletas no 30° dia pós-operatório e no 9° mês já deambulava sem nenhum apoio.
Não foi usado nenhum tipo de prótese ou artrodese para a reconstrução da pelve, ocorrendo apenas uma fibrose ao nível da ressecção, o que suporta a carga da paciente sobre o fêmur, permitindo a deambulação sem apoio. Os dois anos e meio de sobrevida assintomática após a cirurgia nos dá grande probabilidade de cura, além de qualidade de vida muito boa para a paciente, quando comparamos aos casos submetidos a AIIA.
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