A avaliação dos resultados obtidos com os diversos métodos de tratamento do pé torto congênito (PTC) é muito difícil. Há na literatura vários métodos terapêuticos, quase em número igual ao de seus autores(2). Os casos classificados genericamente como pé torto verdadeiro, na realidade, divergem entre si no grau de gravidade, existindo pés mais e menos rígidos, fato esse reconhecido por qualquer cirurgião acostumado ao exame e seguimento dessa patologia. Não há um método padronizado de avaliação de resultados, havendo inúmeras sugestões (1). Em nosso meio, É complicado o seguimento adequado dos pacientes e os métodos de avaliação radiológica idem, pois, com exceção de alguns hospitais-escolas de melhor nível, é impossivel radiografar todos os pacientes com técnica e método padrão para posterior medição, motivo pelo qual excluimos o método radio1ógico do nosso trabalho.
Muitos trabalhos têm comparado diversas técnicas cirúrgicas (3), concluindo que os resultados são semelhantes.
Resolvemos então publicar nosso conhecimento sobre a técnica de Codivilla, pois acreditamos que mais importante que a técnica utilizada é a experiência do cirurgião com a mesma e o seguimento feito pré e pós-operatoriamente.
MATERIAL E MÉTODO
Foram estudados 31 pacientes, 49 pés (60% bilaterais), tratados cirurgicamente pelo grupo de pé do Hospital do Mandaqui (tabela 1).
Foram admitidos para essa série pacientes sem cirurgia prévia e com no máximo oito anos de idade. Isso possibilitou uma amostra bastante ampla e verdadeira dos pacientes que procuram, em nosso meio, um hospital geral para tratamento. Os pacientes com menos de sete meses foram submetidos a gessos corretivos pré-operatórios e os demais foram submetidos a cirurgia com a maior brevidade possivel, após serem admitidos em nosso serviço. A mesma equipe cirúrgica acompanhou pré e pós-operatoriamente 86,66% dos casos. Todos os pés foram operados pela mesma técnica cirúrgica, tendo sido realizados todos os tempos cirúrgicos; desprezou-se o predomínio desta ou daquela deformidade.
A avaliação pós-operatória incluiu a opinião dos pais e das crianças, quando maiores, e uma avaliação médica. A avaliação subjetiva constituiu em: capacidade de marcha, capacidade para brincadeiras e esporte, dor, satisfação dos pais e uso de calçado comum. A avaliação médica objetiva consistiu na verificação de: deformidades residuais, flexibilidade ativa e passiva, observação dinâmica da marcha e apoio plantígrado.
Os resultados foram divididos em:
° Excelente: pacientes ou pais totalmente satisfeitos,deformidades residuais inexistentes, capacidade para marcha e esporte sem dor, flexibilidade ativa e passiva, apoio totalmente plantígrado, uso de sapatos normais.
° Bom: pacientes ou pais satisfeitos, deformidades residuais mínimas, capacidade para marcha e esporte sem dor, flexibilidade ativa e passiva, apoio plantígrado e uso de sapatos normais.
° Regular: pacientes ou pais razoavelmente satisfeitos, deformidades residuais evidentes, ausência de dor à marcha, dor ou dificuldade para esportes (correr), rigidez moderada passiva e ativa, apoio predominantemente plantígrado, uso de sapatos normais.
° Mau: pacientes ou pais insatisfeitos, deformidades graves, dor ou marcha prejudicada, rigidez importante e deformidade dos sapatos, quando possível seu uso.
Técnica cirúrgica empregada
1) Paciente em decúbito médio lateral direito ou esquerdo conforme o pé operado, respectivamente.
2) Faixa de Esmarch na coxa.
3) Incisão cutânea iniciando-se aproximadamente 2cm proximal ao ma1éolo medial, lcm anterior e medial ao tendão de Aquiles; segue em sentido distal em curva de raio longo até a face medial do pé, na exata divisão entre a pele plantar e a pele dorsomedial, avançando até a cabeça do primeiro metatarso.
4) Dissecção do feixe vasculonervoso e isolamento com dreno de Penrose.
5) Ressecção do duplo tendão e de parte do abdutor do hálux.
6) Capsulotomia primeiro meta-primeira cunha, primeira cunha-navicular e talonavicular, a mais completa possível.
7) Dissecção e isolamento dos tendões tibial posterior e flexor comum dos dedos, com abertura ampla das suas bainhas e alongamento de ambos com plástica em "Z" e reparando-se os mesmos.
8) Isolamento e alongamento amplo do tendão de Aquiles com plástica em "Z".
9) Identificação e isolamento do flexor longo do hálux imediatamente anterior ao tendão de Aquiles; seguimento do seu tendão até a profundeza do médio e antepé, com secção do nó de Henry e de toda a sua bainha, com alongamento em "Z" ao nível do médio pé.
10) Capsulotomia tibiotársica e subtalar, incluindo o ligamento deltóide em toda a sua espessura; afastamento dos peroneiros para posterior incisão do ligamento talofibular posterior e calcaneofibular; secção de ligamento mola.
11) Ressecção de todo tecido e bainhas fibrosadas na região posterior do tornozelo.
12) Fasciotomia plantar.
13) Com o pé em flexão dorsal de 90-100 graus, sutura em alongamento dos tendões.
14) Fechamento do plano gorduroso com vicryl 3-0 e pele com pontos separados de mononáilon 4-0.
15) Enfaixamento compressivo gessado com o pé em flexão dorsal não forçada.
16) Retirada do garrote e complementação do gesso com o joelho em 80-90 graus de flexão, até a raiz da coxa.
Os pacientes permaneceram no hospital até o segundo PO. Retornaram ao ambulatório ao redor de 15 dias após, quando foi trocado o gesso com correção forçada do pé operado. O gesso foi trocado semanalmente em todos os pacientes nas primeiras oito semanas e quinzenalmente nas oito semanas restantes (total de quatro meses de gesso).
Não utilizamos cunha no gesso, pois tivemos complicações com essa técnica. Os pontos foram retirados quando a ferida estava cicatrizada, ao redor de 21 dias.
Após a retirada definitiva do gesso, os pacientes usaram férula noturna de polipropileno antevaro e eqüino e botas ortopédicas com elevação de solado lateral, liberando-se o uso de calçados comuns nos fins de semana, conduta mantida até o final do crescimento do pé.
RESULTADOS
Tivemos como complicação dois pés com deiscência grave e infecção (4,1%) e deiscência leve (só pele) em oito pés (16,3%). Só nos casos graves interrompemos o uso de gesso até a melhora da ferida e retomamos posteriormente o tratamento normal.
Seguindo nosso critério de avaliação, tivemos cinco pés com excelente resultado (10,21%), 32 pés com bom resultado (65,3%), dez pés com resultado regular (20,4%) e dois pés com mau resultado (4,09%) (tabela 2).
DISCUSSÃO
Nossa série apresenta um número razoável de casos e resultados próximos à média das publicações da literature.
Tendo em vista que o pé torto é uma entidade na qual todo o pé e a perna estão alterados de forma intrínseca, quase nunca teremos um pé normal.
Temos que nos contentar com um pé de apoio plantígrado, móvel e indolor como objetivo do tratamento para que o paciente possa ter uma vida normal ou próxima do normal. Aqueles que esperam ''fabricar" pés totalmente normais com certeza se decepcionarão.
A avaliação do paciente ou de seus pais é muito importante, pois estes estão muitas vezes mais satisfeitos que o cirurgião, já que para eles a cirurgia permite, geralmente, uma vida digna e com boas oportunidades.
Há muitas discussões e divergências quanto à terapêutica cirúrgica do PTC, o que significa que ainda não foi encontrada a melhor solução. Não utilizamos fixação interna e, por isso, a correção gessada pós-operatória exige trocas freqüentes do gesso, manipulação cuidadosa, destreza e habilidade para que se consiga um resultado adequado. Ficamos com aqueles que apregoam cirurgia mais precoce, em torno de seis a sete meses de idade; apoiados em alguns trabalhos da literaturata(3,5), concluímos que vale mais uma técnica bem executada, seguida de acompanhamento rigoroso e freqüente do paciente, que aventurar-se por caminhos não bem conhecidos.
Finalmente, devemos ressaltar que de nada vale nossa astúcia cirúrgica e a busca do conhecimento se não contarmos com a assiduidade e compreensão dos pais, pois seu relapso levará ao fracasso a melhor técnica. Faz parte do tratamento a conscientização dos pais e sua participação ativa, bem como um relacionamento sincero com o cirurgião, o que com certeza elevará a percentagem de bons resultados.
Duvries: Deformidades congenital del pie, in Man: Cirurgia del pie, Buenos Aires, Panamericana, 1988. Cap. 22, p. 613.
Magone, J.B., Martin, A.T., Clark, R.N. & Kean, J.R.: Compara-tive review of surgical treatment of the idiopathic club-foot by three different procedures at Columbus Children's Hospital. J Pediatr Ortop 9: 49-58, 1989.
Mc Haleka & Lenhart, M. K.: Treatment of residual club foot de-formity, the "bean-shaped" foot, by openning wedge medial cuneiform osteotomy and closing wedge cuboid osteotomy. Clinical review and cadaver correlations. J Pediatr Ortop 11: 374-381, 1991.
Turco, V.J.: Resistant congenital club-foot: one stage postero medial releases with internal fixation. A follow-up report of a fifteen year experience. J Bone Joint Surg [Am] 61: 805-814, 1979.
