As metástases ósseas são a forma mais comum de tumores ósseos malignos e, virtualmente, todo tumor maligno pode produzir metástases ósseas(2,3). Metástases ósseas podem estar associadas com dor severa e outras complicações, mas raramente são fatais.
A incidência de complicaçõees das metástases ósseas parece estar aumentando. Isso pode ser devido ao fato dos pacientes com câncer estarem vivendo mais, devido à melhora no tratamento da lesão primária e do câncer disseminado, ou pelo avanço no manejo dessas complicações(2,3,6,7) .
Nos últimos anos, houve melhora acentuada nas técnicas de tratamento cirúrgico para se obter fixação estável das fraturas patológicas, a despeito do grau de destruição óssea. A importância da fixação estável e o uso de metilmetacrilato para proporcionar estabilidade imediata e alívio da dor, mesmo com grande destruição óssea, está bem estabelecida, assim como a utilização das endopróteses não convencionais, que seriam, sempre que possível, a melhor indicação para o tratamento das fraturas em osso patológico (1,4-6,8-10) .
MATERIAL E MÉTODO
Entre 1987 e 1992, 114 pacientes com fraturas patológicas foram tratados no Hospital A.C. Camargo, de São Paulo. Dos 114 pacientes, 102 (89,47%) apresentavam tumor metastático e 12 (10,5%) portavam mieloma múltiplo. Dos tumores metastáticos, o sítio primário mais comum foi a mama (44 casos, 38,6%), seguida do pulmão (11 casos, 9,6%), colo do útero (dez casos, 8,8%) e de origem indeterminada (sete casos, 6,1 %) entre os mais comuns. Os casos de mieloma múltiplo foram 12, 10,5% (tabela 1).
O sexo feminino foi o mais acometido, sendo 79 mulheres para 35 homens com fraturas patológicas. A média de idade foi de 60,7 anos. A média de seguimento pós-tratamento foi de 8,7 meses.
As fraturas mais comuns foram no fêmur (90 casos, 78,9%), úmero (18 casos, 15,7%), vértebra torácica (sete casos, 6,1%), tíbia (quatro casos, 3,5%), vértebra lombar (três casos, 2,6%) e acetábulo (dois casos, 1,7%) em nossa estatística (tabela 2). Nos 114 pacientes citados, foram realizadas 124 cirurgias.
TIPOS DE CIRURGIA
A osteossíntese com cimento ósseo foi o método mais utilizado (49 casos, 39,5%) (fig. 1), seguida pela endoprótese não convencional (35 casos, 28,2%) (fig. 2) e da ressecção simples do tumor (29 casos, 23,3%) (fig. 3).
Outros procedimentos cirúrgicos realizados foram a estabilização da lesão metastática com hastes de Luque (sete casos, 5,6%), laminectomia de descompressão (três casos, 2,4%) e somente um caso (0,8%) em que houve a necessidade de amputação (tabela 3).
RESULTADOS
Em aproximadamente 70% dos casos, utilizou-se metilmetacrilato com dispositivos de fixação interna ou substituição por endroprótese. A maior sobrevida foi verificada nos pacientes que foram submetidos a substituição por endroprótese (10,6 meses), seguidos dos pacientes que foram submetidos a ressecção simples do tumor (10,4 meses) e dos pacientes submetidos a fixação das fraturas com dispositivos de fixação interna mais metilmetacrilato (6,4 meses).
O uso do metilmetacrilato como método adicional e, principalmente, a utilização das endopróteses não convencionais melhorou a capacidade do cirurgião de proporcionar estabilização rápida, alívio da dor e retorno a um nível de função independente o mais rápido possível (5,7-10).
COMPLICAÇÕES
Dos 124 casos submetidos a tratamento cirúrgico, 114 (92%) não apresentaram nenhum tipo de complicação .
Houve infecção em quatro casos (3,2%), refratura em dois casos (1,6%), soltura da placa em um caso (0,8%), luxação da prótese em um caso (0,8%), piora da dor em um caso (0,8%) e um caso de óbito transoperatório (0,8%).
DISCUSSÃO
O desenvolvimento de uma fratura patológica não é obrigatoriamente um evento terminal, como se supunha há alguns anos (2,3).
O objetivo maior do tratamento cirúrgico das fraturas patológicas é aliviar a dor e restabelecer a mobilidade e a utilização do membro afetado(1,4-6,10) .
Nos tumores radiossensíveis, a radioterapia pós-ope-ratória é uma parte importante do tratamento (2-4).
O tipo de estabilização vai depender da localização da lesão e do seu tamanho e, sempre que a estabilização não for adequada, a utilização do metilmetacrilato é recomendada (5-10).
Na nossa experiência, a substituição por endoprótese não convencional, sempre que possível, é o melhor método para o tratamento das lesões ósseas metastáticas.
É importante salientar ainda o aspecto psicológico do paciente, que é devolvido mais rapidamente ao seu convívio normal, e também o aspecto dos custos hospitalares, diminuindo o período de internação e ocupação de leito hospitalar.
Fidler, M.: Incidence of fracture through metastases in long bones. Acta Orthop Scand 52: 623-627, 1981.
Galasko, C.S.B.: Skeletal metastases, London, Butterworths, 1986.
Galasko, C.S.B.: The management of skeletal metastases. J R Coll Surg Edinb 25: 143-161, 1980.
Galasko, C.S.B. & Banks, A.J.: The stabilization of skeletal metastases, in Hellman, K. & Eccles, S.A.: Treatment of metastasis: problems and prospects, London, Taylor & Francis, 1985. p. 85-88.
Harrington, K.D.: Current concepts review. Metastatic disease of the spine. J Bone Joint Surg [Am] 68: 1110-1115, 1986.
Harrington, K.D.: The management of acetabular insufficiency secondary to metastatic malignant disease. J Bone Joint Surg [Am]
63: 653-684, 1981.
Harrington, K.D., Johnston, J.O., Turner, R. & col.: The use of methylmethacrylate as an adjunct in the internal fixation of malignant neoplastic fractures. J Bone Joint Surg [Am] 54: 1665-1676, 1972.
Schatzker, H. & Ha'eri, G.B.: Methylmethacrylate as an adjunct in the internal fixation of pathologic fractures. Can J Surg 22: 179-182, 1979.
Sim, F.H. & Pritchard, D.J.: Metastatic disease in the upper extremity. Clin Orthop 169:83, 1982.
