Trabalho realizado no Hospital São Joaquim de Franca, SP.
1. Médico do Hospital São Joaquim; Membro Titular da SBOT.
2. Presidente do Grupo do Joelho de Campinas.
3. Membro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia.
Endereço para correspondência (Correspondence to): Dr. Rodolfo Chaves Bartoci, Rua Dr. Mauro Antônio Comparini, 509 - 14403-123 - Franca, SP, Brasil. Tel./fax:
+55 16 3723-6802. E-mail: bartoci@francanet.com.br
Os meniscos podem apresentar alterações morfológicas, hipoplasia ou aspecto discóide. Essas alterações aparecem com maior freqüência no menisco lateral(1). A incidência de menisco lateral discóide é de 16,6% na população japonesa, 12,5% na coreana e aproximadamente 5% na caucasiana(2).
Alterações do menisco medial são pouco freqüentes. Quando ocorrem, comprometem o corno anterior, onde o mesmo apresenta variações da sua inserção tanto no menisco lateral como na tíbia(3,4).
Foram apresentadas várias anomalias de fixação, onde o corno anterior do menisco medial pode fixar-se na tíbia e plica infrapatelar, fixar-se diretamente ao menisco lateral através de ligamento intermeniscal, sem fixação na tíbia e fixação apenas na plica infrapatelar(3). Muitas dessas alterações podem estar associadas a menisco lateral discóide e ocorrer bilateralmente(5).
Além de todas essas variações, McComarck e McGrath descreveram anormalidade bastante rara, em que ocorre uma metamorfose do corno anterior do menisco medial com formação de um prolongamento semelhante a um ligamento que acompanha a porção anterior do ligamento cruzado anterior (LCA)(5) e se insere na parede medial do côndilo lateral do fêmur. Essa anomalia foi denominada ligamento menisco-fe-moral ântero-medial. Essa alteração foi encontrada durante a artroscopia de um paciente que apresentava dor e derrame intra-articular do joelho, a qual será descrita a seguir.
MATERIAL E MÉTODOS
Paciente do sexo masculino, 39 anos de idade, professor de Educação Física, com atividade esportiva freqüente (futebol). Apresentava dor no joelho direito havia aproximadamente quatro meses, com piora dos sintomas no último mês, quando surgiram incapacidade para a prática esportiva, claudicação e limitação do final da extensão. Ao exame físico, apresentava dor à palpação da interlinha articular lateral, derrame intra-articular leve, limitação da extensão do joelho em 10º, exame ligamentar normal. O exame de ressonância magnética (RM) mostrou ruptura do corno posterior do menisco lateral e condromalácia patelar.
O paciente foi submetido a artroscopia do joelho. Havia lesão da cartilagem tipo III de Outerbridge(6) na patela e côndilo lateral do fêmur, lesão degenerativa comprometendo o corpo e corno posterior do menisco lateral.
Foi encontrada alteração do menisco medial, caracterizada por prolongamento do corno anterior, semelhante a um ligamento, que acompanhava o trajeto do LCA, situando-se sobre o mesmo e inserindo-se na parede medial do côndilo femoral lateral (figs. 1-a e 1-b, 2-a e 2-b). Havia lesão degenerativa do corno anterior do menisco medial e aos movimentos de flexoextensão ocorria maior mobilização dessa área.
As lesões cartilaginosas foram regularizadas, feitas meniscectomia lateral parcial e ressecção da lesão degenerativa do corno anterior do menisco medial juntamente com o ligamento menisco-femoral ântero-medial.
RESULTADO
O paciente apresentou boa evolução pós-operatória, com melhora da dor, extensão total do joelho e remissão do derrame. Foi encaminhado à fisioterapia e retornou à prática esportiva após 45 dias da cirurgia.
DISCUSSÃO
Existem poucos trabalhos na literatura relatando a ocorrência do ligamento menisco-femoral ântero-medial. A incidência real dessa anomalia ainda é desconhecida, porém há relatos de condições similares entre 1,2% e 15% dos pacientes, mas a maioria desses casos não é descrita detalhadamente(3,7). Outro dado relevante é que em muitos pacientes ocorre concomitantemente com menisco lateral discóide, e bilateralmente(8).
O corno anterior do menisco medial fixa-se à tíbia, no embrião, entre a 10a e 11a semanas de gestação, sendo esse período crítico para ocorrências de alterações de implantação(8).
Nessa fase podem ocorrer anomalias de implantação provocando essas variações.
Kim et al(4) relataram 72 casos de menisco lateral discóide com associação de 5,5% de anomalias de inserção do menisco medial(5).
Os trabalhos que relatam a presença do ligamento menisco-femoral ântero-medial mostram que há uma metamorfose do corno anterior do menisco medial, em que o mesmo assume aspecto fibroso com trajeto semelhante ao do LCA e implantação na parede medial do côndilo lateral do fêmur. Pode passar despercebido, ser confundido com o LCA ou como parte de suas fibras, porém apresenta trajeto independente(1,3,6).
Os sintomas podem ocorrer precocemente, em adolescentes, como dor e limitação progressiva do final da extensão. Nesses casos ocorre maior mobilidade do corno anterior do menisco medial, com tração em flexão e afrouxamento em extensão(3). Em pacientes que não apresentavam nenhuma outra lesão associada, foi sugerido que ocorria maior mobilidade do corno anterior do menisco e conseqüente degeneração com evolução para lesão. Outra hipótese seria o impacto desse ligamento no intercôndilo e bloqueio progressivo da extensão do joelho(3).
No caso apresentado, os sintomas poderiam estar relacionados com a lesão ampla do menisco lateral e lesão cartilaginosa, pois o paciente não apresentava sintomas de lesão do menisco medial e sua clínica predominava no compartimento lateral. Nesse caso a anomalia resultou de um achado de artroscopia. Entretanto, havia lesão degenerativa do corno anterior do menisco medial, semelhante aos achados de literatura(1,3,8).
Um dado importante é que essa anomalia foi observada durante uma artroscopia para tratamento de outra lesão. O primeiro laudo de RM não descrevia essa alteração. A revisão da RM, feita após a cirurgia, mostrou uma estrutura linear hipointensa em T2 com origem no corno anterior do menisco medial com direção posterior adjacente ao LCA (fig. 3).
Soejima et al relataram pacientes jovens com dor e limitação da extensão final do joelho, onde foi encontrada apenas essa alteração. Nesses pacientes, durante o exame dinâmico do joelho realizado sob visão artroscópica, ocorria impacto do cordão meniscal no intercôndilo e o menisco medial já degenerado. Houve melhora dos sintomas após ressecção da lesão degenerativa do menisco medial e do ligamento menis-co-femoral ântero-medial, mostrando que essa alteração pode ser o único achado em pacientes sintomáticos(3).
1. Shea K.G., Westin C., West J.: Anomalous insertion of the medial meniscus of the knee. A case report. J Bone Joint Surg [Am] 77: 1894-1896, 1995.
2. Ikeuchi H.: Arthroscopic treatment of the lateral meniscus. Technique and long-term results. Clin Orthop 167: 19-28, 1982.
3. Soejima T., Murakami H., Tanaka N., et al: Anteromedial meniscofemoral ligament. Case report. Arthroscopy 19: 90-95, 2003.
4. Kim S.J., Kim D.W., Min B.H.: Discoid lateral meniscus associated with anomalous insertion of the medial meniscus. Clin Orthop 315: 234-237, 1995.
5. McCormack D., McGrath J.: Antero-medial menisco-femoral ligament. Clin Anat 5: 485-487, 1992.
6. Outerbridge R.E.: The etiology of chondromalacia patelae. J Bone Joint Surg [Br] 43: 752-757, 1961.
7. Rainio P., Sarimo J., Rantanem J., et al: Observation of anomalous insertion of the medial meniscus on the anterior cruciate ligament. Arthroscopy 18: 1- 6, 2002.
8. Berlet G.C., Fowler P.J.: The anterior horn of the medial meniscus. An anatomic study of its insertion. Am J Sports Med 26: 540-543, 1998.
