Trabalho realizado no Centro Ortopédico Paraná (COP).
1. Médico Ortopedista responsável pela Cirurgia do Membro Superior do COP.
2. Médico Ortopedista responsável pela Ortopedia Pediátrica e Cirurgia do Quadril do COP.
Endereço para correspondência (Correspondence to): Av. Dr. Luiz Teixeira Mendes, 1.833 - 87015-000 - Maringá, PR, Brasil. Tel.: +55 44 224-0303; fax: +55 44 262-3035. Home page: www.cop-ortopedia.com.br. E-mails: cop@cop-ortopedia.com.br; alexandre.henrique@ortopedista.com.br; angelo@cop-ortopedia.com.br
As fraturas por estresse foram descritas em quase todos os ossos do corpo humano; são mais freqüentes nos ossos de carga dos membros inferiores(1-6). Nos ossos dos membros superiores são raras(1,7-10), em especial na diáfise da ulna, onde há poucos casos descritos na literatura mundial. Em nossa revisão, não encontramos nenhum relato de fratura por estresse de ulna, bilateral. Este é o relato de caso de um adolescente que apresentou fratura de ulna, bilateral, durante a prática de musculação.
RELATO DO CASO
Paciente do sexo masculino, 17 anos de idade, procurou o Centro Ortopédico Paraná (COP) com queixa de dores no antebraço direito, havia duas semanas, sem causa aparente. Negava traumatismo local ou qualquer doença associada. Referia aumento das dores durante esforços e exercícios de musculação, esporte que praticava regularmente havia quatro meses. Seu exame físico não mostrava deformidade, tumoração ou limitação de movimento; o único sintoma presente era dor à palpação da ulna direita entre os terços médio e proximal.
Foi solicitada radiografia simples de antebraço, que não apresentou alteração óssea. Como a queixa dolorosa era significativa, foi solicitada cintilografia óssea com tecnécio (99mTc) com fluxo sanguíneo, que mostrou hipercaptação no local da dor (ulna direita) e na ulna contralateral assintomática, condizente com fraturas por estresse (fig. 1).
O paciente foi novamente questionado sobre o surgimento das dores, quando, então, referiu que se iniciaram após ter aumentado a carga dos exercícios para membros superiores em aproximadamente 30% em um período menor que uma semana.
Foram indicados, como tratamento, imobilização gessada circular axilopalmar no membro superior direito devido às dores e repouso para o esquerdo, evitando carga e/ou apoio. Após quatro semanas foi retirado o gesso e realizada nova radiografia simples, que revelou o espessamento ósseo nas regiões afetadas, sugestivo de formação de calo ósseo (fig. 2).
A suspensão dos exercícios próprios da musculação man-teve-se por mais quatro semanas, após as quais foi liberado
o retorno progressivo, com aumento lento e gradual da carga.
O paciente evoluiu bem, sem qualquer complicação ou limitação física, atualmente praticando musculação de maneira intensiva e sem limitações.
DISCUSSÃO
As fraturas por estresse nos membros inferiores são freqüentes em atletas e militares(1,7). São raras em crianças e ado-lescentes(2). Resultam da carga excessiva, repetitiva e submáxima nos ossos, que causa desbalanço entre a reabsorção e a formação ósseas(1). A falta de carga nos ossos dos membros superiores protege-os das fraturas por estresse(7). Atletas que exercem muita força nos ossos do membro superior durante a prática esportiva, como ginastas, jogadores de tênis e vôlei, levantadores de peso e praticantes da musculação, estão sujeitos a sofrer, por sobrecarga, fraturas de estresse(7).
As fraturas por estresse da ulna são conhecidas desde 1941 e geralmente localizam-se no terço médio, com igual incidência em ambos os sexos(8). A teoria mais provável para sua origem é o sobreuso dos remúsculos flexores, como ocorre no levantamento de peso com o cotovelo fletido a 90º, pronado ou supinado(9). Geralmente, manifestam-se com quadro doloroso súbito, que se estende por dias ou semanas, que piora aos esforços e melhora com o repouso(1). A palpação no local da fratura é dolorosa e pode ser observado edema localizado.
Nos casos de fraturas completas, há mobilidade no foco. Os diagnósticos diferenciais principais são periostite, infecção, estiramento muscular e tumor(1). O diagnóstico precoce geralmente é difícil, pois o intervalo entre o início das dores e as alterações radio-gráficas pode levar até três semanas; somente 28% dos casos apresentam alterações nas imagens iniciais de radiografia simples(9).
Os sinais radiográficos da fratura por estresse da ulna são: 1o) apenas reação periosteal; 2o) reação periosteal e esclerose; 3o) reação periosteal e lise cortical; e 4o) fratura completa da diá fise da ulna(7). A cintilografia óssea com tecnécio 99mTc) pode ser positiva uma a três semanas antes da radiografia simples e, por isso, pode ser usada para das fraturas do lado direito (D) e esquerdo (E) (setas)
FRATURA BILATERAL DE DIÁFISE DA ULNA POR ESTRESSE
Cintilográfica surgiu antes que houvesse ocorrido qualquer alteração óssea. A ressonância magnética também é exame que mostra as alterações precocemente, porém, é de custo mais elevado(1,9).
O tratamento da fratura de estresse da ulna geralmente é, na maioria das vezes, conservador, e consiste de um período de aproximadamente quatro semanas de repouso e proteção do membro nas eventualidades em que há apenas a reação óssea periosteal, a esclerose cortical ou a lise cortical(7). Nos casos de fratura completa, imobilização gessada está indica-da quando a fratura é estável(7). Cirurgia é procedimento de exceção e está indicada apenas nos casos de grande instabilidade e quando é identificado o retarde de consolidação após quatro a seis meses. Diferentemente da diáfise, no olécrano é aconselhável a osteossíntese, mesmo nas fraturas sem desvio.
No caso relatado, a fratura sintomática foi tratada com imobilização gessada para proteção do antebraço e diminuição da dor, enquanto que o assintomático, apenas com repouso. O paciente apresentou excelente evolução, retornando à musculação sem qualquer queixa ou limitação posteriores.
COMENTÁRIO FINAL
A publicação deste caso justifica-se pela ausência de relato de ocorrência semelhante - fratura de estresse bilateral de ulna na literatura pesquisada.
1. Boden B.P., Osbahr D.C.: High-risk stress fractures: evaluation and treatment. J Am Acad Orthop Surg 8: 344-353, 2000.
2. Pinheiro P.C.M.S.: Considerações sobre a fratura de "stress" na criança. Relato de dois casos. Rev Bras Ortop 27: 773-773, 1992.
3. Camargo Júnior J.N.: Fratura de esforço da tíbia consolidada incompletamente. Relato de um caso. Rev Bras Ortop 29: 355-356, 1994.
4. Rodrigues A.A., Coelho S.R.S., Rodrigues J.S.: Fratura de "stress" bilateral da tíbia: um raro caso de tratamento cirúrgico. Rev Bras Ortop 29: 85-88, 1994.
5. Terreri J.E.: Fratura por estresse do navicular: diagnóstico pela ressonância magnética. Rev Bras Ortop 30: 357-358, 1995.
6. Abreu A.V., Magalhães T.: Fratura por "stress" do hâmulo do hamato bilateral simultânea em ginasta olímpico. Relato de caso. Rev Bras Ortop 30: 174-176, 1995.
7. Patel M.R., Irizarry J., Stricevic M.: Stress fracture of the ulnar diaphysis: review of the literature and report of a case. J Hand Surg [Am] 11: 443-445, 1986.
8. Heinrichs E.H., Senske B.J.: Stress fracture of the ulnar diaphysis in athletes: a case report and a review of the literature. S D J Med 41: 5-8, 1988.
9. Chen W.C., Hsu W.Y., Wu J.J.: Stress fracture of the diaphysis of the ulna. Int Orthop 15: 197-198, 1991.
10. Hamilton H.K.: Stress fracture of the diaphysis of the ulna in a body builder. Am J Sports Med 12: 405-406, 1984.
11. Rao P.S., Rao S.K., Navadgi B.C.: Olecranon stress fracture in a weight lifter: a case report. Br J Sports Med 35: 72-73, 2001.
