Trabalho realizado no Hospital Samaritano, Rio de Janeiro.
1. Médico Ortopedista do Hospital Samaritano, Rio de Janeiro, RJ; Diretor da Sociedade Brasileira de Cirurgia do Ombro e Cotovelo; Membro da American Shoulder and Elbow Surgeons.
2. Médico Ortopedista do Hospital Universitário Clementino Fraga da Universidade Federal do Rio de Janeiro.
3. Médico Ortopedista do Hospital São José, Teresópolis, RJ.
Endereço para correspondência (Correspondence to): Rua Alberto de Campos, 168/101 - 22411-030 - Rio de Janeiro, RJ, Brasil. Tel.: +55 21 2522-7773. E-mail: michael@imagelink.com.br
O tratamento das luxações acromioclaviculares foi sempre motivo de controvérsias em relação à conduta a adotar. Indicações diversas para tratamento conservador e cirúrgico estão documentadas em lesões semelhantes, com resultados satisfatórios e com índices variáveis de complicações. Segundo a classificação de Rockwood et al, os tipos IV e V devem ser sempre operados por apresentar desvios acentuados e lesões musculares associadas(1). No entanto, as do tipo III, bastante freqüentes, são alvo de constantes controvérsias(1-3).
Evitando o uso de pinos e parafusos e, conseqüentemente, suas conhecidas complicações, a técnica com amarrilho coracoclavicular, hoje freqüentemente utilizada, apresenta algumas dificuldades técnicas. A passagem dos fios por baixo do processo coracóide e a necessidade de ampla dissecção da origem do deltóide mostraram-se fatores complicadores no decorrer do procedimento(4).
O objetivo deste trabalho é descrever uma modificação na técnica cirúrgica de fixação acromioclavicular com amarrilhos coracoclaviculares que permite facilitar a sua execução e diminuir a agressão cirúrgica, principalmente ao deltóide, Através de duas incisões, a passagem de fios sob o processo coracóide torna-se mais simples não havendo dano maior à musculatura durante a exposição cirúrgica, a redução e a fixação.
MATERIAL E MÉTODOS
Entre julho de 2000 e agosto de 2002, 15 ombros de 15 pacientes do sexo masculino foram submetidos a tratamento cirúrgico para luxação acromioclavicular aguda no Hospital Samaritano, no Rio de Janeiro. Todos os pacientes estavam na faixa etária entre 18 e 38 anos, com média de 26,3 anos, e foram previamente avisados de que a técnica cirúrgica a ser empregada era inovadora. O ombro direito foi acometido em 10 casos e o esquerdo, em cinco. Todos os pacientes eram destros.
Segundo a classificação de Rockwood, os casos foram classificados em cinco do tipo III, quatro do tipo IV e seis do tipo V (fig. 1). Todos os pacientes foram submetidos à mesma técnica com redução da articulação acromioclavicular e fixação coracoclavicular com amarrilhos de fios resistentes de poliéster multifilamentados e inabsorvíveis (Fiberwire®) no 2 usando duas miniincisões.
Com o paciente sentado em posição de cadeira de praia, os pontos anatômicos são demarcados, detalhando principalmente
o processo coracóide e a articulação acromioclavicular. Uma incisão longitudinal de 2cm é feita sobre o processo coracóide e o mesmo é individualizado através de divulsão das fibras do deltóide. Dois fios de sutura tipo Fiberwire® no 2 são passados por debaixo do processo coracóide. Uma segunda incisão longitudinal de 2cm é feita em torno de 2cm mediais à articulação acromioclavicular. Nos casos em que há lesão muscular, esta é usada para acesso à clavícula.
Quando não há esse tipo de lesão, um pequeno acesso transversal é feito na metade anterior da fáscia deltotrapezoidal sem serem necessárias dissecções de origem muscular. Quatro orifícios são feitos na clavícula e um fio de cerclagem fino trançado é usado como passador de fios.
Através dos orifícios, as duas incisões são comunicadas e os fios de sutura passados de forma retrógrada. A clavícula é reduzida, tomando-se cuidados quanto à altura e a sua relação com o acrômio, evitando possíveis anteriorizações. Os fios passavam sobre a clavícula sendo suturadas a musculatura e a fáscia deltotrapezoidal. A pele é suturada com pontos intradérmicos e a redução conferida por meio de radiografia de controle (figs. 2 A-H, 3A e B).
No pós-operatório o paciente usa uma tipóia, iniciando exercícios pendulares e rotação externa passiva no 2o dia; no 10o dia, elevação ativa até 90o e, acima desse limite, após 21 dias. Na 6a semana iniciam-se reforço muscular e propriocepção. As atividades esportivas são liberadas após o 3o mês, dependendo da evolução funcional e do cumprimento das etapas prévias.
RESULTADOS
Quando da avaliação do resultado final, feita pelo autor principal, todos os pacientes autorizaram que seus respectivos casos fossem objeto de publicação posterior. Com um tempo de seguimento mínimo de 12 e máximo de 54 meses, 100% dos pacientes estavam sem dor e com mobilidade completa. Houve completa recuperação da força e todos os pacientes estavam satisfeitos, executando atividades profissionais e esportivas no mesmo nível pré-lesão.
Avaliados pela escala da UCLA, todos os pacientes atingiram 35 pontos. Um paciente apresentava pequena deformidade residual por discreta subluxação, porém, sem interferir no resultado final e no grau de satisfação. Em um paciente houve reação de corpo estranho aos fios de sutura, tendo sido necessária sua retirada dois meses após a cirurgia, igualmente não comprometendo o resultado final. Devido às pequenas incisões seguindo as linhas de Langer, o aspecto cosmético gerou satisfação aos pacientes.
DISCUSSÃO
A melhor abordagem para o tratamento das luxações acromioclaviculares na sua fase aguda, tanto com relação à indicação (conservadora ou cirúrgica) quanto à técnica mais adequada, é alvo de controvérsias. Com relação às indicações, é consenso que as luxações tipo I e II são de tratamento conservador e os tipos IV, V e VI são de tratamento cirúrgico(1). Já o tipo III gera controvérsia entre diferentes autores, sendo de modo geral aceito que deva ser tratada cirurgicamente no membro dominante de pacientes jovens, principalmente em atletas e trabalhadores braçais; as discussões com relação à técnica cirúrgica a empregar são bem mais amplas, com um grande numero de opções disponíveis na literatura(1,2).
O objetivo do tratamento cirúrgico é promover a redução e fixação da articulação acromioclavicular por tempo suficiente para que ocorra a cicatrização de partes moles. Na literatura estão descritos inúmeros procedimentos e combinações de técnicas, evidenciando a falta de consenso em relação ao método ideal. Podem ser realizadas transferências tendinosas ou ligamentares, que muitas vezes são associadas a outros procedimentos. Weaver e Dunn descreveram técnica de ressecção da extremidade distal da clavícula associada à transferência do ligamento coracoacromial como forma de tratamento para as luxações agudas e crônicas(5).
Outras técnicas como transferência do tendão conjunto para a clavícula, com ou sem um fragmento do coracóide, e a transferência da porção longa do bíceps para clavícula foram descritas na literatura(6,7). De forma geral, as transferências tendinosas, atualmente, de forma isolada, têm sido pouco utilizadas.
As técnicas de fixação acromioclavicular por pinos metálicos, ainda bastante populares, têm como vantagem relativa simplicidade e, como desvantagem, grande número de complicações, incluindo a migração de pinos, perda de redução, infecção no trajeto dos fios e artrose acromioclavicular(1,8,9). Nenhuma dessas complicações foi evidenciada na técnica descrita neste trabalho.
Os procedimentos coracoclaviculares visam a estabilização da clavícula de forma extra-articular, usando normalmente a base do processo coracóide como ponto distal de fixação. Da mesma forma que os métodos acromioclaviculares, também podem ser associados procedimentos de partes moles como sutura dos ligamentos rotos, transferências ligamenta-res e o reforço deltotrapezial. O uso de um parafuso para fixação coracoclavicular, descrito por Bosworth em 1941, continua sendo adotado por muitos ortopedistas, porém, apresenta como desvantagem a necessidade de procedimento complementar para sua retirada posterior(10).
Alldredge descreveu técnica com amarrilhos coracoclaviculares usando fios metálicos(11). Weinstein et al modificaram o procedimento utilizando fios de sutura resistentes e inab-sorvíveis(12). Como não são implantes rígidos, não há necessidade de sua retirada após a cicatrização tecidual. Motta et al publicaram ótimos resultados num estudo multicêntrico com 50 casos, mas, como desvantagens da técnica, chamam a atenção para a dificuldade da passagem dos fios sob o processo coracóide e a dissecção da origem do deltóide na clavícula(4).
Tais aspectos motivaram o desenvolvimento de uma nova técnica que mantivesse os resultados obtidos, ao mesmo tempo eliminando as dificuldades encontradas. Em nossa revisão de literatura, não encontramos nenhuma variação técnica semelhante à descrita. Com o uso da miniincisão inferior evita-se a dissecção da origem do deltóide, sendo possível abordar
o processo coracóide e facilitando a passagem dos fio sob ele. Através da incisão superior sobre a clavícula é possível a conexão entre os acessos, redução e sutura dos fios, completando o amarrilho com mais facilidade e menos dano de partes moles. Os fios inabsorvíveis tipo Fiberwire® no 2 foram considerados apropriados devido a sua resistência, mas outros tipos podem ser igualmente utilizados, como Ethibond® no 5.
COMENTÁRIOS
O procedimento mostrou-se simples e reproduzível, podendo ser realizado por ortopedista generalista. Não há necessidade de materiais de fixação ou instrumental específico, diminuindo a complexidade e o custo do procedimento. Foram obtidos 100% de resultados satisfatórios com baixo índice de complicação, mostrando tratar-se de técnica eficiente.
1. Rockwood C.A., Williams G.R., Young D.C.: "Disorders of the acromioclavicular joint". In: Rockwood C.A., Matsen F.A.: The shoulder. Philadelphia, W.B. Saunders, p. 483-553, 1998.
2. Nuber N.W., Bowen M.K.: "Disorders of the acromioclavicular joint: pathophysiology, diagnosis and management". In: Iannotti J.P., Williams G.R.: Disorders of the shoulder. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, p. 739-762, 1999.
3. Taft T.N., Wilson F.C., Oglesby J.W.: Dislocation of the acromioclavicular joint: an end-result study. J Bone Joint Surg [Am] 69: 1045-1051, 1987.
4. Motta Fo G.R., Motta Fo L.A.J., Tumolo L.H., et al: Estudo multicêntrico do tratamento cirúrgico da luxação acromioclavicular com amarrilho coracoclavicular: análise de 50 casos. Rev Bras Ortop 28: 665-669, 1998.
5. Weaver J.K., Dunn H.K.: Treatment of acromioclavicular injuries especially complete acromioclavicular separation. J Bone Joint Surg [Am] 54: 1187- 1197, 1972.
6. Dewar F.P., Barrington T.W.: The treatment of chronic acromioclavicular dislocation. J Bone Joint Surg [Br] 47: 32-35, 1965.
7. Ferris B.D., Bhamra M., Paton D.F.: Coracoid process transfer for acromioclavicular dislocations. A report of 20 cases. Clin Orthop 242: 184-187, 1989.
8. Mikusev I.E., Zainulli R.V., Skvortso A.P.: Treatment of dislocations of the acromial end of the clavicle. Vestn Khir 71: 139-169, 1987.
9. Sage F.P., Salvatore J.E.: Injuries of acromioclavicular joint: study of results in 96 patients. South Med J 56: 486-495, 1963.
10. Bosworth B.M.: Acromioclavicular dislocations: end-results of screw suspension treatment. Ann Surg 127: 98-111, 1948.
11. Alldredge R.H.: Surgical treatment of acromioclavicular dislocation [Abstract]. J Bone Joint Surg [Am] 47: 1278, 1965.
12. Weinstein D.M., Mc Cann P.D., McIlveen S.J., et al: Surgical treatment of complete acromioclavicular dislocations. Am J Sports Med 23: 324-331, 1995.
