1. Médico Ortopedista e Traumatologista do Hospital Unimed Betim e Hospital Geral Governador Israel Pinheiro - IPSEMG - de Belo Horizonte (MG) - Brasil.
2. Médico Ortopedista e Traumatologista do Hospital Unimed Betim (MG) - Brasil.
3. Acadêmico da Faculdade de Medicina de Barbacena - Fundação José Bonifácio Lafayette de Andrada - FUNJOB - Barbacena (MG) - Brasil.
4. Acadêmico da Faculdade de Medicina de Barbacena - Fundação José Bonifácio Lafayette de Andrada - FUNJOB - Barbacena (MG) - Brasil.
Endereço para correspondência: Rua Raul Saraiva Ribeiro, 633, Guarujá - 32610-310 - Betim (MG) - Brasil. Tels.: (31) 3531-3482/(31) 9163-9386. Email: gust96@terra.com.br
Os cistos epidermóides intra-ósseos são lesões ósseas raras e benignas. Essa entidade é mais freqüente nos ossos do crânio e das mãos. Os ossos do crânio são mais freqüentemente afetados, com predileção para os ossos parietais e temporais(1). Já nos ossos da mão, a falange distal é mais acometida do que outras falanges ou ossos metacárpicos(1-6). Outras localizações descritas, porém muito raras, são ulna, hálux, tíbia, fêmur e esterno(7-10).
A origem dessa lesão pode ser congênita, traumática ou iatrogênica(6,9,11-12). Uma história de trauma é descrita em aproximadamente dois terços dos casos de cisto epidermóide in-tra-ósseo da falange(1). Alguns estudos sugerem que a origem do cisto epidérmico intra-ósseo na falange se deve à implantação de fragmentos epidérmicos no osso em razão de algum tipo de trauma(2,6,12-13) ou a "migração de um fragmento da matriz ungueal para o osso"(14). A origem iatrogênica é devida geralmente a cirurgia prévia, particularmente relacionada à amputação de cotos(9).
RELATO DO CASO CLÍNICO
Paciente J.E.M., masculino, leucodérmico, 48 anos de idade, montador de estrutura metálica, apresentou-se no pronto-socorro em 30 de julho de 2001, com queixas de trauma direto no dedo anular esquerdo; foi diagnosticada, com auxílio de radiografia, uma fratura patológica da falange distal sobreposta a cisto ósseo indefinido. O dedo fraturado foi imobilizado com tala gessada, sendo prescritos analgésico oral e orientação quanto aos cuidados gerais. Paciente retorna ao setor de ortopedia do hospital em 6 de abril de 2004 com queixas de aumento de volume e dor na extremidade distal do dedo anular esquerdo (figura 1).
O paciente foi encaminhado ao setor de radiologia para a realização de exames complementares. O estudo radiológico realizado em 28 de abril de 2004 demonstrou presença de lesão óssea cística, radiotransparente, bem circunscrita, circundada por um halo esclerótico. A hipótese diagnóstica era de tumor glômico ou cisto ósseo aneurismático, sendo proposto tratamento cirúrgico (figuras 2 e 3).
Após a solicitação e verificação dos exames de rotina, o tratamento cirúrgico foi realizado em 30 de abril de 2004, com curetagem do cisto seguida de enxerto ósseo retirado do olécrano. Verificou-se durante a cirurgia que o cisto era preenchido por material pastoso e caseoso, com destruição da cortical óssea anterior e posterior. Pelo aspecto apresentado foi feita curetagem ampla da cavidade, com retirada do material pastoso e também de matriz óssea. Foi realizada uma incisão no olécrano para a confecção de uma janela óssea e retirada do enxerto ósseo esponjoso. Esse foi colocado na cavidade, fazendo-se compactação até o preenchimento total.
Solicitado o exame histopatológico da peça, chegou-se ao seguinte resultado: fragmento de lesão cística multiloculada, revestida por epitélio estratificado escamoso, sem atipias, com ceratinização abundante. A lesão era preenchida por material córneo em disposição lamelar. O quadro morfológico era compatível com cisto de inclusão epidermóide intra-ósseo (figuras 4 e 5).
Após a cirurgia o paciente foi orientado a retornar ao setor de ortopedia para controle periódico do enxerto ósseo. No dia 25 de maio de 2004 o paciente retornou para avaliação radiográfica do enxerto ósseo, demonstrando incorporação deste (figura 6).
DISCUSSÃO
O cisto epidermóide é mais comumente encontrado no tecido subcutâneo. Essa patologia é raramente encontrada em ossos, apresentando-se como lesões líticas ou pseudotumores. Os ossos mais freqüentemente acometidos são do crânio e falan-ges(8) e os menos acometidos, maxila, mandíbula, esterno, vértebra, ulna, tíbia, fêmur e hálux(6-10). Embora descritos casos de cisto epidermóide da falange distal na literatura internacional(1-6,8-9,12-14), não existe relato na literatura brasileira.
A faixa etária usualmente acometida está entre 25 e 50 anos de idade, apesar de ter sido descrito um caso em uma criança de oito anos de idade(4). Homens são mais comumente afetados que mulheres, especialmente aqueles que trabalham em profissões sujeitas a traumatismos(7).
Geralmente, os cistos epidérmicos intra-ósseos são localizados na falange distal dos dedos, especialmente no dedo médio esquerdo, e ocasionalmente acometem a falange média(7,9). Além disso, costumam ser únicos, mas existem raros relatos de múltiplos cistos envolvendo dedos de uma mesma mão(8).
A origem do cisto epidermóide da falange é traumática e secundária à implantação de tecido epitelial dentro do osso(2,6,7,12-13). Radiograficamente, o cisto epidermóide intra-ósseo deve ser diferenciado de outras lesões císticas. Ao exame radiográfico apresenta-se como uma lesão cística, radiotransparente, bem circunscrita, circular, circundada por um halo esclerótico(1).
O diagnóstico diferencial consiste em encondromas, tumor glômico, osteomielite, cisto ósseo simples, cisto ósseo aneurismático, tumor de células gigantes e até metástases ósseas.
Os encondromas ou condromas são as lesões mais freqüentes nas falanges proximais por estar usualmente associados com o crescimento de placas da metáfise óssea, podem ter aparência idêntica à dos cistos epidermóides intra-ósseos e geralmente apresentam quantidade variável de calcificação.
O tumor glômico também pode mimetizar o cisto epidermóide intra-ósseo, porém raramente é encontrado nas falanges. Caracteriza-se por lesão dolorosa acompanhada de sensação de frio e erosão óssea à radiografia. Geralmente, o tumor glômico é pequeno (alguns milímetros) e mais comumente localizado na ponta dos dedos ou na região subungueal, raramente de envolvimento ósseo primário.
A presença de esclerose perilesional indolor é compatível com o diagnóstico radiológico do cisto epidermóide intra-ósseo(9). Macroscopicamente, os cistos variam de 1 a 2cm de diâmetro e são preenchidos por material de consistência pastosa e coloração brancacenta(1). Independente da clínica e do exame radiológico, o diagnóstico correto só pode ser feito através do exame histológico.
Ao exame histológico verificase epitélio estratificado escamoso com debris de queratinização central no interior do cisto com aparente camada granular. Morfologicamente, pode ser distinguido do cisto dermóide por não apresentar um ou múltiplos anexos cutâneos, como glândulas sebáceas, glândulas sudoríparas ou folículos pilosos.
Se a quantidade de material obtido for suficiente, o diagnóstico de cisto epidermóide na falange distal pode também ser feito através de punção aspirativa por agulha fina(13,15). A curetagem do componente cístico com ou sem enxerto ósseo não é somente o tratamento adequado, como também previne complicações futuras.
Concluindo, o cisto epidermóide intra-ósseo constitui uma entidade clínica rara, geralmente associada a trauma prévio, que deve ser diferenciada de outras lesões radiotransparentes encontradas na falange distal. O diagnóstico correto raramente é feito antes da operação por radiologistas ou cirurgiões devido principalmente à falha em reconhecer essa entidade. Por essa razão, é essencial considerar essa lesão em diagnósticos diferenciais para evitar amputações digitais desnecessárias.
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