1. Chefe do Grupo de Cirurgia da Mão do Serviço de Ortopedia do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre - CHSC-POA - Porto Alegre (RS) - Brasil.
2. Professor Titular-Chefe do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP) - Brasil.
3. Médico Residente de Ortopedia e Traumatologia do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre - CHSC-POA - Porto Alegre (RS) - Brasil.
Endereço para correspondência: Rua Leopoldo Bier, 825/305, Bairro Santana - 90620-100 - Porto Alegre, RS. E-mail: handph@terra.com.br
O tratamento das fraturas da extremidade distal do rádio evoluiu desde a simples observação proposta por Colles, até os recentes métodos de fixação aberta e reconstrução anatô-(1-5). Quando o deslocamento fragmentar é pequeno e não há sinais de instabilidade, o tratamento indicado é o conserva-(6-10). Fraturas desviadas e instáveis requerem redução adequada e fixação eficaz, que possibilite a manutenção da redução até sua consolidação e vários são os tipos de tratamento propostos para esse tipo de fratura(3,5,11,12).
Os fatores considerados na decisão são a idade, a aceitação do paciente, a configuração da fratura e a qualidade óssea. As alternativas são a redução fechada e imobilização gessada(9,13-14), fixação externa(15-19) e a redução aberta e fixação inter-(3,5,7,20). A fixação percutânea com fios de Kirschner é opção comum de tratamento e situa-se entre o tratamento conservador e a indicação mais invasiva: a osteossíntese pós-redução cirúrgica(8,21-29).
As vantagens da fixação percutânea são: a estabilidade e a manutenção da redução até a consolidação e o menor número de complicações, se comparada com o tratamento conservador e a fixação externa(7,9,17). Outro fator importante, porém não considerado na literatura consultada, é o preço do material utilizado: os fios de Kirschner utilizados na fixação percutânea são de baixo custo, quando comparados com materiais de síntese mais sofisticados.
O método de fixação percutânea da fratura de Colles com fios de Kirschner é utilizado na execução de vários tipos de técnicas cirúrgicas(23-31). Na técnica de Kapandji, três fios são introduzidos intrafocais, auxiliando na redução e atuando como suporte radial e dorsal na busca de melhor estabilidade(23-24). Inicialmente, eram utilizados dois fios, porém um terceiro fio foi adicionado com o objetivo de maior estabilidade(24). A técnica de Kapandji apresenta como vantagem a fácil execução, bem como a de ser reprodutível.
O objetivo deste trabalho é realizar estudo prospectivo de um grupo de pacientes portadores de fratura extra-articular redutível e instável da extremidade distal do rádio, tratados com fixação percutânea intrafocal pelo método de Kapandji e analisar os resultados anatômicos, radiológicos e funcionais obtidos, bem como as complicações encontradas.
MÉTODOS
No período compreendido entre fevereiro de 1998 e dezembro de 2000, 29 pacientes com diagnóstico de fratura instável, unilateral, fechada e extra-articular do rádio distal, com deslocamento posterior tipo A3 (presença de cominuição ou impactação) da classificação AO(32), foram tratados no Serviço de Cirurgia da Mão do Departamento de Ortopedia e Traumatologia do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre, por meio de fixação intrafocal pela técnica de Kapand (23-24).
Foram consideradas instáveis as fraturas que apresentavam na radiografia inicial (ântero-posterior e perfil) angulação dorsal maior que 20o, acentuada cominuição dorsal e encurtamento radial maior que 10mm. As fraturas estáveis que, no decorrer do tratamento com imobilização gessada, apresentaram perda da redução, também foram consideradas instáveis (instabilidade secundária).
Foram excluídos do trabalho os pacientes que apresentavam politraumatismo grave, outras fraturas no mesmo membro superior, lesões de partes moles associadas e osteoporose previamente diagnosticada e em tratamento. Os pacientes que possuíam fraturas extra-articulares com cominuição dorsal e volar também foram excluídos do trabalho.
A coleta dos dados foi realizada por meio do preenchimento rigoroso de um protocolo para cada paciente.
A média de idade foi de 49 anos, variando de 22 a 69 anos, sendo o sexo feminino o mais acometido: 58,6% dos casos. A maioria das fraturas acometeu o lado direito (65,5%) e o membro dominante (72,4%) (tabela 1).
O mecanismo da lesão foi queda da própria altura em 41,4%, trauma durante a prática desportiva em 41,4%, queda de escada em 10,3% e atropelamento em 6,9% dos casos. Quanto à classificação das fraturas, segundo a AO, o tipo mais observado foi o A3.2 (cominuição metafisária dorsal), correspondendo a 89,7% dos casos, e o A3.1 (impactada e encurtada) aos 10,3% restantes. O tempo médio transcorrido da ocorrência da fratura ao tratamento cirúrgico foi de 5,9 dias, variando de um a 14 dias (tabela 1).
Técnica cirúrgica - Com o paciente posicionado em decúbito dorsal sob anestesia preferencialmente do plexo braquial, o membro superior foi garroteado e preparado assepticamente. A tração longitudinal foi aplicada e a fratura reduzida por manobras externas pela técnica de Agee(31) e, algumas vezes, com o auxílio de fios de Kirschner (figuras 1, 2 e 3).
A redução é monitorada pelo intensificador de imagens (figura 3). A redução foi considerada aceitável quando foram encontrados os parâmetros de variância ulnar zero, inclinação volar do rádio de 0º e inclinação ulnar do rádio de 20º(32). Previa-mente à introdução dos fios, são realizadas pequenas incisões na pele e subcutâneo e dissecção romba do subcutâneo até o periósteo, para evitar dano desnecessário aos tecidos moles e lesão nervosa ou tendinosa. Inicia-se a introdução dos três fios de Kirschner lisos, 2,0mm ou 1,5mm, com auxílio do intensificador de imagens (figura 4).
O primeiro fio - dorsal ulnar - é aplicado de dorsal para volar entre o quarto e quinto compartimentos extensores, paralelo à linha de fratura, sendo então angulado em até 45º, em direção proximal, até transpor a cortical oposta (figuras 1 e 2). Se a redução não estiver perfeita, o fio é utilizado para manipular a fratura até conseguir a redução adequada (figura 3).
O segundo fio - dorsal radial - é introduzido em seguida, entre o terceiro e quarto compartimentos extensores. O terceiro fio - lateral - é introduzido entre o primeiro e o segundo compartimentos extensores dorsais, com extremo cuidado, evitando dano aos ramos sensitivos do nervo radial, pois a lesão de um destes ramos pode ser de difícil solução(33-35). Em 28 casos (96,5%) foram usados dois fios de Kirschner dorsais e um lateral. Em um caso, classificado como tipo A3.1, foram utilizados um fio lateral e um fio dorsal. Em nenhum caso foi utilizado um quarto fio ou foi necessária a abertura do foco para a redução cirúrgica da fratura.
Após a introdução dos fios, verificaram-se, por meio do intensificador de imagens, a qualidade da redução e o posicionamento dos fios de fixação. Nesse momento, é verificada a estabilidade da articulação radioulnar distal para determinar a necessidade ou não da fixação da estilóide ulnar quando fraturada. Curativo ao redor dos fios de Kirschner, com iodopovidine e colocação de tala gessada antebraquiopalmar, encerravam a execução do procedimento.
O curativo era revisto na primeira semana, mantendo a tala gessada ou trocando-a por um splint termoplástico removível. Os pacientes eram instruídos a retirar a imobilização uma vez ao dia para realizar movimentos de flexão, extensão, desvio radial e ulnar do punho até o limite da dor e evitando a pronação e a supinação, que se iniciavam na quarta semana. A avaliação radiológica da fratura era realizada com seis semanas. Estando a fratura consolidada, a tala ou splint e os fios de Kirschner eram removidos em regime ambulatorial. O paciente era então encaminhado à fisioterapia para reabilitação.
A avaliação radiológica (anatômica) foi realizada antes da fixação, imediatamente após a fixação, após a consolidação e aos três, seis e 12 meses de pós-operatório. Os dados aferidos foram: inclinação ulnar do rádio, inclinação volar do rádio, comprimento radial, alterações artríticas das articulações radioulnar e radiocarpal, pseudartrose, luxação radioulnar distal e instabilidade cárpica. Esses dados foram comparados com o membro contralateral.
A avaliação clínica da função foi realizada por meio da goniometria e em comparação com o membro contralateral nos terceiro e sexto meses e com um ano após o tratamento cirúrgico.
Os dados aferidos foram: flexão, extensão, desvio ulnar, desvio radial do punho e pronação, supinação do antebraço. A força foi avaliada pelo aparelho de JAMAR, com o paciente sentado, cotovelo fletido e apoiado. Foram realizadas três medidas e depois foi calculada a média dos resultados destas medidas aferidas. Conforme o método de Scheck, a perda de mais de 15% da força era considerada mau resultado; a perda de 1 a 15%, bom resultado; e a preservação da força, excelente resultado(36).
Os resultados anatômicos foram avaliados pelo método de Scheck(36). A avaliação cosmética foi feita segundo os critérios de Frykman(22). A avaliação funcional foi realizada segundo o método de Gartland-Werley(37).
Para a análise dos resultados foram utilizados testes não paramétricos de Friedman, dado o caráter não-gaussiano da distribuição da medida e suas comparações múltiplas para localizarmos em que média ocorreram diferenças significativas. Para comparação das medidas após 12 meses - quando comparadas com as medidas do lado oposto - foi utilizado o teste de Wilcoxon para amostras pareadas. Foi desenvolvida a correlação de Spearman para verificar a associação da diferença nas medidas entre pós-redução e 12 meses, com as diferenças das medidas da goniometria e da força. O nível de significância assumido foi de 5%.
Caso clínico
Paciente número de ordem 21 (figuras 5, 6, 7, 8, 9 e 10).
RESULTADOS
O retorno às atividades habituais foi imediato em 27,6% A avaliação anatômica segundo Scheck(36) revelou, a partir dos pacientes, levou tempo menor ou igual a dois meses em do terceiro mês de pós-operatório, 96,6% de bons e excelen-41,4% e maior que dois meses em 31% (tabela 1). tes resultados, com apenas um caso de mau resultado.
Não foi observada diferença na inclinação ulnar entre o período pós-redução e o de retirada dos fios, porém, a partir do terceiro mês, foi observada redução progressiva e estatisticamente significativa (p < 0,01), havendo em média a perda de 1,31º (DP = 1,56) ao final de 12 meses (boxplot 1).
Da mesma forma, não foi observada diferença estatisticamente significativa entre a inclinação volar do rádio no período pós-redução e na retirada dos fios, passando a ocorrer de forma importante a partir do terceiro mês (p < 0,01) e evoluindo progressivamente para uma perda em média de 4,3º (DP = 3,66) ao final de 12 meses (boxplot 2).
Ao observarmos o comprimento radial, podemos notar diferença significativa (p < 0,01) já na retirada dos fios, haven-do diminuição progressiva com encurtamento médio de 3,17mm (DP = 1,91) ao final de 12 meses (boxplot 3).
A avaliação funcional, segundo Gartland e Werley(37), revelou: 72,1% de excelentes e bons resultados após três meses, de 89,7% após seis meses e de 96,6% após 12 meses de evolução.
Houve redução estatisticamente significativa da amplitude de movimentos do punho operado na avaliação goniométrica, em comparação com o lado oposto, no final de 12 meses (p < 0,01), com exceção do desvio radial, que não foi prejudicado (tabela 2).
Boxplot 2 - Avaliação da inclinação volar do rádio pós-operató-ria
Ao analisarmos os dados obtidos na avaliação radiológica e compararmos com os obtidos pela goniometria, foi possível observar que existe correlação entre a perda da inclinação ulnar com a redução na flexão, extensão, pronação e supinação do punho operado. É possível também observar que a diminuição da inclinação volar implica restrição da flexão, extensão, pronação e supinação. O encurtamento do rádio foi o dado que mais se correlacionou com a diminuição da flexão e com a redução da pronação e supinação (tabela 3).
Na avaliação de força, segundo Scheck(36), obtivemos 55,2% de resultados regulares e maus após três meses de evolução, passando a 17,2% após seis meses e para somente 10,3% após 12 meses.
Ao compararmos a força no lado operado com o lado oposto, pode-se observar redução significativa em três meses (p < 0,01) e recuperação gradual e completa ao final de 12 meses (tabela 2).
Por último, a avaliação cosmética, segundo Frykman(22), revelou 96,6% de excelentes e bons resultados.
A idade maior que 50 anos correlaciona-se significativamente com redução da flexão, extensão, pronação e supinação do punho após 12 meses de evolução. Verifica-se também que os pacientes com mais de 50 anos apresentam força inicial menor no punho oposto em relação aos indivíduos mais jovens, com idade menor que 50 anos, mas recuperam-na completamente em 12 meses, enquanto os mais jovens permanecem com déficit de, em média 4,69kgf, em relação ao lado oposto.
Dentre as complicações observadas, ocorreu distrofia sim-pático-reflexa em quatro casos (13,8%), sendo grave em um caso. Pseudartrose do processo estilóide da ulna ocorreu em três casos (10,3%). Dor leve pós-operatória em articulação radioulnar distal foi registrada em quatro pacientes (13,8%), e em articulação radiocárpica, em apenas um caso (3,4%). Em um paciente ocorreu dor do tipo difusa. A deformidade residual leve em ulna foi observada em 44,8% dos casos.
DISCUSSÃO
O método de fixação percutânea intrafocal da extremidade distal do rádio foi descrito originalmente por Kapandji, em 1976, sendo essencialmente uma variação das fixações percutâneas já descritas previamente(23). Em 1987, Kapandji revisou sua experiência com a pinagem intrafocal e introduziu mais um fio inserido na direção dorsoulnar para prover suporte adicional ao sistema de fixação(24).
Uma das maiores casuísticas da literatura com a técnica de Kapandji é a de Nonnenmacher et al, com 350 casos(38). Trata-se de casuística heterogênea de fraturas intra e extra-articu-lares e de fraturas cominutivas articulares. Eles relatam grande percentagem de bons resultados e citam como complicações a DSR em 8% e irritação do ramo sensitivo do nervo radial em 6% dos casos. Consideramos a dissecção romba dos tecidos moles previamente à introdução dos fios o passo mais importante do procedimento, pois evita a maioria das complicações relatadas na literatura(3,22,39). Na casuística que avaliamos ocorreu um caso (3,4%) de parestesia do ramo superficial do nervo radial resolvida espontaneamente após seis meses.
Em 1992 Kapandji introduziu outra modificação no seu método de fixação intrafocal(40). Um minicone é fixado ao redor do fio intrafocal, proporcionando maior estabilidade à fra-tura. Kapandji chamou esse cone de broche arum, devido à semelhança à flor de árum (fleur d'Arum). Ele avaliou 74 fraturas intra e extra-articulares que apresentaram resultados excelentes e bons em 85,15% dos pacientes. Shiota et al, em 2003, compararam a fixação intrafocal com fios rosqueados com a fixação intrafocal com cones tipo arum e concluíram que o uso do cone mantém melhor a estabilidade da fixação obtida em fraturas extra-articulares de pacientes idosos e também em fraturas articulares(41).
O primeiro relato não-europeu com a técnica de Kapandji é de Greating et al: eles relataram a experiência da Clínica Mayo em 24 fraturas nas quais utilizaram dois ou três fios lisos que foram retirados com quatro semanas e completaram o período de imobilização mantendo luva gessada por mais duas se-manas(42). Preferimos retirar os fios mais tardiamente, no final da sexta semana, quando a consolidação óssea se encontra mais firme, e não utilizamos luva gessada, mas sim splint ou tala removível.
Greating et al analisaram os resultados radiológicos em grupos de pacientes abaixo e acima de 65 anos de idade e concluíram que os acima de 65 anos de idade apresentaram grande perda do resultado obtido no pós-operatório imediato, quando comparados com o resultado final, em média 13,1 meses após o tratamento inicial(42). Observamos em nossa casuística uma crescente, porém não significativa, piora do resultado radiológico obtido no pós-operatório imediato, mas, segundo os critérios de Scheck, os resultados foram considerados excelentes ou bons em 96,6% dos casos. Também observamos que, quanto maiores a idade e o desvio fragmentar, piores são os resultados funcionais (goniometria).
Trumble et al demonstraram que a correção da inclinação volar está correlacionada com os melhores resultados funcionais e que a restauração do comprimento do rádio foi o principal parâmetro nos resultados negativos quanto à função e à força(43).
Estudos comparativos entre a técnica de Kapandji e o tratamento conservador mostram que o último apresenta maior incidência de DSR e piores resultados radiológicos(8). Lenoble et al, comparando a técnica de Kapandji e a fixação transestilóide, demonstraram que a manutenção do comprimento radial foi mais precário na fixação de Kapandji(27). Em nossa pesquisa registramos diminuição progressiva do comprimento radial: 3,17mm em média (DP = 1,91) ao final de 12 meses.
Inúmeras técnicas percutâneas de fixação da extremidade distal do rádio já foram descritas(8,21-29), todas desenvolvidas para manter os fragmentos em posição estável após a redução. A técnica intrafocal de Kapandji parece ser superior às outras técnicas, porque auxilia na redução da fratura quando
o fio é introduzido no foco da fratura e inclinado distalmente, restaurando o comprimento radial, que é mantido quando o fio alcança a cortical oposta(23-24). O auxílio na redução e a técnica de estabilização é o que torna a técnica de Kapandji diferente de outras técnicas percutâneas.
A técnica utilizada neste estudo baseia-se na redução incruenta prévia, seguida de fixação da extremidade distal do rádio com fios de Kirschner introduzidos por via percutânea, através do foco de fratura. Quando foi primeiramente descrita por Kapandji, em 1976, eram utilizados dois fios rosqueados, sendo que o primeiro fio era introduzido lateralmente e o segundo fio dorsalmente, sendo cortados abaixo da pele. Não era utilizada imobilização gessada pós-operatória(23). Preferimos introduzir inicialmente os fios lisos dorsais, pois consideramos que a inclinação volar, muito importante na obtenção de um bom resultado final, é o desvio de mais difícil correção.
Neste estudo, obtivemos uma amostragem bastante homogênea, pois os pacientes foram selecionados rigorosamente, diferentemente da maioria das casuísticas consultadas, que misturam fraturas intra e extra-articulares, bem como pacientes com osteoporose comprovada. Obtivemos 96,6% de bons e excelentes resultados anatômicos, funcionais e cosméticos.
As complicações citadas na literatura são inúmeras e variam desde a grande perda da inclinação volar do rádio, que-bra do fio e contraturas do quinto dedo(28).
A possibilidade de ocorrência da distrofia simpático-refle-xa (DSR) não deve ser negligenciada durante o tratamento das fraturas da extremidade distal de rádio. Albertoni et al, em trabalho multicêntrico prospectivo não randomizado, encontraram incidência de 8,5% de DSR(12).
Severo et al, utilizando a técnica de Ulson, ressaltam a importância da mobilidade precoce no tratamento das fraturas da extremidade distal do rádio para evitar a ocorrência de DSR, que, em sua casuística, foi de quatro casos (2,7%)(44). Em estudo comparativo entre a técnica de Kapandji e outro método de fixação percutânea, Lenoble et al relataram maior incidência de distrofia simpático-reflexa com a técnica de Kapandji, apesar de o resultado clínico e radiológico ser semelhante em ambas(27). Acreditamos que a compressão prévia do nervo mediano no túnel carpal ou no momento da fratura, associada a um ou mais dos fatores acima citados, tenha importante papel na gênese da temida DSR.
Em nossa amostragem houve quatro casos de DSR (13,7%), apesar da mobilização precoce. Porém, em apenas um desses casos houve repercussão negativa no resultado, tendo sido a DSR tratada com cortisona por via oral. Outros dois pacientes apresentaram complicações: uma infecção em trajeto de fio de Kirschner, que foi retirado com três semanas, não acarretando perda da redução, e uma irritação do ramo sensitivo do radial, resolvida espontaneamente aos seis meses de pós-operatório.
CONCLUSÃO
A técnica de fixação intrafocal de Kapandji mostrou-se efetiva no tratamento da fraturas instáveis extra-articulares da extremidade distal do rádio, sendo de fácil aprendizado e execução. O material utilizado é de baixo custo e amplamente disponível em centros cirúrgicos. Os resultados funcionais são uniformemente excelentes e bons, mas ocorre perda gradual da redução obtida, principalmente do comprimento radial, em um ano de pós-operatório. Complicações como a DSR e infecção dos fios podem ocorrer.
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