1. Doutor em Ortopedia e Traumatologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo; Médico do Grupo de Oncologia Ortopédica do Centro de Oncologia Infantil Domingos Boldrini e Centro Médico de Campinas, Campinas (SP) - Brasil.
Endereço para correspondência: Prof. Dr. Alejandro Enzo Cassone, Rua José Morano, 503 - 13095-450 - Campinas (SP) - Brasil. Tel./fax: (19) 3252-4052/3242-1322; Cel.: (19) 9791-4550. E-mail: acassone@boldrini.org.br
Entre as neoplasias malignas primárias do osso, 40% acometem crianças e adolescentes menores do que 15 anos de idade(1). O osteossarcoma é a principal entidade nessa faixa etária, acometendo em 75% dos casos a metáfise dos ossos longos adjacente à placa fisária, e em 60% atinge a região do joelho(1-3). Isso implica, considerando que a ressecção da neoplasia poderá incluir a placa fisária e a epífise para garantir margens amplas, seqüelas articulares, deformidades e discrepância de comprimento dos membros, comprometendo o resultado funcional(4).
Acreditava-se que a cartilagem fisária era barreira à disseminação dos tumores metafisários em direção à epífise, com base em estudos experimentais(5-7). Esses conceitos teriam influência direta no planejamento cirúrgico do osteossarcoma. Entretanto, exames histopatológicos de peças ressecadas provaram que o tumor atravessa a placa fisária e invade a epífise em cerca de 80% dos casos(8-12).
O objetivo do estudo é avaliar o efeito barreira da placa fisária no osteossarcoma, os fatores prognósticos resultantes de sua invasão e o impacto na sobrevida desses pacientes.
MÉTODOS
A casuística deste estudo retrospectivo é constituída por 47 pacientes esqueleticamente imaturos, sendo 33 portadores de osteossarcomas localizados na metáfise distal do fêmur e 14 osteossarcomas localizados na metáfise proximal da tíbia, tratados no período de 1992 a 2001, no Centro de Oncologia Infantil Domingos Boldrini e no Centro Médico de Campinas, em Campinas, SP.
Os critérios de inclusão foram pacientes portadores de osteossarcomas osteoblásticos metafisários de alto grau de malignidade, da extremidade distal do fêmur e proximal da tíbia, com placa fisária aberta, avaliados com ressonância magnética, tratados com quimioterapia pré e pós-operatória associada a cirurgia com preservação dos membros, e com seguimento pós-operatório maior do que um ano.
A média de idade foi de 10 anos (variou de seis a 16). Dos pacientes, 29 eram do sexo masculino e 18 do feminino. Segundo o sistema de estadiamento idealizado por Enneking et (13), 40 pacientes foram considerados como estádio IIB e sete como estádio III. O tamanho do tumor variou de cinco a 23cm, com média de 12cm.
Todos os pacientes foram tratados com quimioterapia neoadjuvante, cirurgia com critérios oncológicos e quimioterapia adjuvante. Entre os pacientes, 13 foram submetidos à cirurgia pela técnica de ressecção transepifisária e reconstrução com enxerto ósseo intercalar, e ressecção osteoarticular seguida de reconstrução com próteses não convencionais em 34 (figuras 1 e 2). Avaliação do comprometimento da placa fisária e da epífise foi realizada no pré-operatório pela ressonância magnética e confirmado no exame histopatológico da peça ressecada.
As peças ressecadas foram submetidas a exame anatomopatológico, com o objetivo de confirmar o diagnóstico, avaliar o comprometimento ósseo em relação à placa fisária e à epífise, determinar e estimar a resposta à quimioterapia neoadjuvante, por meio do grau de necrose tumoral(14-15).
Análise estatística foi realizada utilizando as curvas de sobrevida de Kaplan-Meier comparadas pelo método de regressão univariada e multivariada de Cox, e o teste do qui-quadra-do para determinar os fatores prognósticos(16-17). Adotou-se o nível de confiança de 5% (a = 0,05).
O seguimento médio do estudo foi de 45 meses - mínimo de 14 e máximo de 110 meses.
No estudo histopatológico, 30 pacientes (64%) apresentavam invasão neoplásica da placa fisária e destes, 20 (43%) da epífise. As margens cirúrgicas estavam livres em todos os ca-sos: amplas em 40 (85%) e marginais focais em sete (15%).
Dos pacientes, 26 estão vivos sem doença, dois vivos com doença metastática e 19 foram a óbito; a sobrevida livre de doença em cinco anos foi de 55% (65% naqueles estádio IIB) (gráfico 1). Não houve diferença significativa no índice de sobrevida livre de doença entre pacientes com (16/30) e sem (10/17) invasão da placa fisária (gráfico 2, p = 0,5644); não houve diferença na percentagem de bons respondedores à quimioterapia neo-adjuvante (56% x 59%). Dos pacientes, quatro (8%) evoluíram com recidiva local.
A idade do paciente (p < 0,0001) e o tempo decorrido até o diagnóstico (p = 0,0003) foram fatores significativos no índice de invasão da placa fisária (tabelas 1 e 2). Sexo (p = 0,0852), local anatômico (p = 0,9422), tamanho do tumor (p = 0,0954) e estádio (p = 0,3592) não foram significativos.
DISCUSSÃO
No planejamento cirúrgico do osteossarcoma, é importante avaliar a extensão óssea e em partes moles do tumor com objetivo de obter ressecção com margens livres e amplas e, conseqüentemente, controle local adequado. O conceito de mar-gem adequada é qualitativo e está diretamente relacionado à resposta à quimioterapia neo-adjuvante(4,14). Embora se preconizem margens amplas, mesmo margens marginais são adequadas em pacientes bons respondedores à quimioterapia neoadjuvante (necrose acima de 90%), podendo assim preservar estruturas anatômicas importantes na reconstrução e obter melhor resultado funcional(4,18-20).
Na literatura, mesmo em ressecções com margens adequadas, o índice considerado aceitável de recidiva local é de até 10%(4,20): 8% nesta casuística, apesar das margens livres em todos os casos.
Ao contrário, margens de ressecção inadequadas evoluem invariavelmente com recidiva local, a qual é seguida de doença metastática a distância, geralmente pulmonar e/ou óssea. A recidiva local e, conseqüentemente, a doença metastática reduzem de forma significativa o índice de sobrevida em cinco anos de 70% para apenas 20%(1). Portanto, é de grande relevância determinar a extensão metafísio-epifisária do osteossarcoma dos ossos longos com o intuito de verificar a possibilidade de preservar a superfície articular, por meio de osteotomia transepifisária, permitindo, então, solução reconstrutiva biológica.
Em crianças e adolescentes portadores de osteossarcomas metafisários da extremidade distal do fêmur e proximal da tíbia, várias alternativas de ressecção oncológica e reconstrutiva adequadas são possíveis, e dependem da idade e da extensão do tumor(4,18-20). Nas lesões diafisárias ou metafísiodiafisárias, as ressecções com osteotomia metafisária ou transepifisária são indicadas.
A reconstrução com enxerto ósseo é solução biológica definitiva, com baixo índice de complicações e resultados funcionais satisfatórios. Nas lesões que acometem a epífise, a ressecção osteoarticular é necessária e pode ser reconstruída com enxerto homólogo, prótese não convencional, artrodese ou giroplastia. As próteses apresentam boa função, porém, alto índice de complicações. A artrodese como solução biológica é definitiva, porém, apresenta resultado funcional ruim. A giroplastia é adequada do ponto de vista oncológico e funcional, porém, apresenta aspecto estético pouco aceito(4,19-22).
Baseado em estudos experimentais in vitro e in vivo, acre-ditava-se que a placa fisária seria uma barreira à penetração do tumor metafisário, impedindo sua progressão para a epífi-(5-7). Uma proteína de baixo peso molecular, produzida pela cartilagem, teria efeito inibidor no mecanismo de invasão tumoral.
A invasão ocorreria pela proliferação vascular e pela ação da colagenase, responsável pela ação colagenolítica, produzida pelo tumor. Estudos em animais mostraram a ausência de vasos entre a metáfise e a epífise já nas primeiras semanas de vida(23). Nos humanos tal fato ocorre aos dois anos de ida-de. Isso justificaria a ressecção cirúrgica apenas da região metafisária. Poder-se-ia, assim, preservar a epífise sem comprometer as margens cirúrgicas, permitindo uma solução biológica reconstrutiva definitiva, com menor risco de complicações e com função satisfatória(24).
Essas teorias logo caem em descrédito, quando estudos histopatológicos em peças de osteossarcoma provaram que o tumor invade a epífise através da placa fisária em 50 a 85% dos casos; portanto, a fise não é uma barreira eficaz à progressão (8-12,25-27). Ainda, foi observado comprometimento epifisário em todos os pacientes na época da maturidade esquelética, devido ao restabelecimento dos canais vasculares entre a metáfise e a epífise, que ocorre na extremidade distal do fêmur e proximal da tíbia após a fusão da placa fisária em torno dos 17 anos(8,11,27). O comprometimento epifisário pode ocorrer através de invasão transfisária, pelas anastomoses vasculares pericondrais, ou devido a metástases salteadas(8-11).
O mecanismo de invasão transfisária é o mais freqüente (figura 3). A isquemia metafisária induzida pela neoplasia estimularia o desenvolvimento de canais vasculares da epífise, por meio da porção central da placa fisária, em direção à metáfise, estabelecendo comunicação que facilitaria a disseminação neoplásica, reforçada pela própria angiogênese do tumor. Histologicamente, a cartilagem sofre neovascularização, reabsorção condroclástica e invasão pelo tumor(8-10).
O potencial de invasão da epífise teria relação direta com a idade do paciente, com o tempo de evolução da doença e com a agressividade do tumor; é considerado fator de pior prognóstico em relação à sobrevida dos pacientes(11). A hipótese foi confirmada em estudo, que mostrou maior índice de óbito nos pacientes com infiltração fisária (43% x 18%)(26). Contrariamente, outro estudo não mostrou correlação entre infiltração e sobrevida no osteossarcoma(9).
Apenas 15% dos osteossarcomas metafisários não infiltram a epífise, fato confirmado pela ressonância magnética(25-29). Nesta série, a invasão da placa fisária ocorreu em 64% dos casos e guarda relação com a idade dos pacientes (tabela 1, p < 0,0001) e o tempo decorrido até o diagnóstico (tabela 2, p = 0,0003). Outros parâmetros que poderiam ter influência não foram significativos. Entre-tanto, sexo (p = 0,0852) e tamanho do tumor (p = 0,0954) tiveram tendência à significância, devido à maturidade precoce no sexo feminino e à relação direta entre diagnóstico tardio e tamanho.
