1. Médico Assistente do Grupo de Mão e Microcirurgia do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - USP - São Paulo (SP) - Brasil.
2. Médico Ex-Residente do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - USP - São Paulo (SP) - Brasil.
3. Médico Assistente da Radiologia do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - USP - São Paulo (SP) - Brasil.
4. Médico Assistente da Radiologia do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - USP - São Paulo (SP) - Brasil.
5. Médico Colaborador da Radiologia do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - USP - São Paulo (SP) - Brasil.
6. Professor Associado da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - USP - São Paulo (SP) - Brasil.
7. Chefe da Disciplina de Trauma e Mão do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - USP - São Paulo (SP) - Brasil.
Endereço para correspondência: Marcelo Rosa de Rezende, Rua Barata Ribeiro, 237, conj. 13-14, Bela Vista - 01308-000 - São Paulo (SP) - Brasil. Tel./fax: (11) 3214-5820/3256-9325. E-mail: bivitelino@uol.com.br
O estudo da anatomia do punho tem despertado grande in-teresse(1-2). É a partir do seu conhecimento e da dinâmica de funcionamento que podemos entender as afecções que acometem essa região. Na avaliação dos pacientes com sintomatologia no punho, além do exame clínico, é de grande importância a investigação por exames complementares, para que possamos confirmar nossa suspeita diagnóstica ou mesmo a extensão de eventuais lesões(3,4).
Dispomos hoje de um grande número de exames comple-mentares(5). O grande desenvolvimento tecnológico tem cada vez mais aperfeiçoado a definição das imagens obtidas com esses métodos; contudo, ainda há uma margem considerável de erros na sua interpretação. A tomografia computadorizada (TC) tem sido utilizada no membro superior para avaliação de comprometimento ósseo, em especial as fraturas intra-articu-lares; no punho podem ser necessários cortes de até 1mm para alterações mais sutis(6-10). A ressonância magnética (RM) é excelente exame, por não ser invasivo, não usar radiação e possibilitar o estudo das partes moles com detalhes, podendo ser utilizada na avaliação de osteonecroses, partes moles adjacentes ao punho, em especial, lesões ligamentares(11-14). A artrografia foi muito utilizada no passado para avaliação de lesões ligamentares do punho; contudo, o grande índice de falso-positivos e negativos, além de não permitir o dimensionamento da lesão, tornou o seu uso isolado cada vez menos indicado(15-20). A artrorressonância tem mostrado grande potencial para investigação de rupturas ligamentares que levem a comunicações anormais entre os compartimentos do pu (14).
Com o advento da artroscopia(21-23) e o aperfeiçoamento do instrumental utilizado nesse procedimento foi possível a confirmação visual da anatomia ligamentar e articular do punho, mostrando haver em alguns casos grande discrepância entre os achados de exames complementares e os cirúrgicos(24).
O objetivo do presente trabalho foi o de avaliar a sensibilidade e especificidade, em punhos de cadáver, dos diferentes métodos diagnósticos, como radiografia, artrografia, TC, artrorressonância e RM(25). Para tanto, foram estabelecidos como padrão os achados identificados pela artroscopia e pela macroscopia.
MÉTODOS
Foram utilizados 10 punhos de cadáveres adultos, maiores de 21 anos, conservados sob refrigeração a uma temperatura de -5ºC, provenientes do Serviço de Verificação de Óbitos da Capital (SVOC-USP). Não foram incluídos cadáveres que apresentassem qualquer tipo de lesão visível na pele (deformidades congênitas, queimaduras, cicatrizes, ferimentos, traumatismos) ou no tecido subcutâneo. Não fizeram parte do critério de seleção a raça, peso, cor, a causa da morte e nem o tempo de pós-morte. A idade variou de 34 a 67 anos, com média de 54 anos. A pesquisa foi aprovada pela Comissão de Ética em Pesquisa do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Os punhos foram avaliados a partir de um estudo duplocego, de um lado realizado pela equipe de radiologia do IOT e, do outro, pela equipe de cirurgia da mão do IOT. A partir das informações obtidas por cada uma das equipes, foi feita avaliação comparativa dos resultados, tendo como padrão-ouro os dados dos estudos macroscópico e artroscópico. Dessa forma, foi possível avaliar a sensibilidade e especificidade dos exames realizados.
Entenda-se por sensibilidade a capacidade de detecção de casos positivos da condição patológica pelo teste, enquanto por especificidade, a capacidade de detecção de casos negativos. A sensibilidade foi calculada utilizando-se da seguinte fórmula,
onde c é o número de falso-positivos e d o número de coincidências de achados negativos.
O estudo foi realizado em três fases: 1) a retirada dos punhos nos cadáveres; 2) estudo por imagem dos punhos; 3) artroscopia seguida de dissecção anatômica. Para cada uma dessas fases era preenchido um inventário com as estruturas que deveriam ser avaliadas. As estruturas ósseas foram: escafóide, semilunar, piramidal, capitato, hamato, rádio e ulna distal. As estruturas de partes moles avaliadas foram: ligamentos rádio-escafo-capitato, rádio-escafo-semilunar, rádio-semilu-nar longo, complexo da fibrocartilagem triangular, interósseo escafo-semilunar, interósseo semilunar-piramidal.
Técnica de dissecção para retirada dos punhos
O estudo foi realizado no SVOC-USP e no IOT-HC-FMUSP. Inicialmente foram escolhidos 10 membros superiores, que se enquadravam no critério de seleção, do grupo de cadáveres fornecidos pelo SVO ao Laboratório de Artroscopia do IOT-HC-FMUSP.
A retirada dos punhos incluía a do tecido cutâneo na região compreendida entre os metacarpianos e o 1/3 proximal do antebraço. Fazia-se, então, a osteotomia na região proximal dos metacarpianos e do rádio e ulna distalmente.
Para cada punho retirado foi preenchida uma ficha de identificação do cadáver doador, constando o lado (direito ou esquerdo), a idade e o dia da retirada.
Estudo de imagem do punho
As radiografias foram feitas nas posições de frente e perfil com desvios radial e ulnar. Fez-se a medida do ângulo escafosemilunar no perfil e da distância escafo-semilunar nas incidências em PA.
Ressonância magnética e tomografia computadorizada fo-ram realizadas, conforme rotina de estudo para articulação do punho, sem e com contraste radiopaco. O aparelho de RM utilizado foi do tipo GE-Signa 15T ® (Medical System®); já o da TC foi do tipo GE CT Pace plus® (Medical System®).
Avaliação artroscópica
Para o procedimento artroscópico os punhos foram inseridos em torre de tração vertical por meio de fios de Kirschner passados transversalmente no 2o e 3o metacarpos, distalmente e entre o rádio e ulna, proximalmente. As artroscopias foram feitas com um aparelho com ótica de 2,7mm e angulação de 30º, sendo analisadas as superfícies ósseas e estruturas ligamentares. Os portais utilizados foram o 3-4 e o 4-5 (figura 1).
As lesões do complexo da fibrocartilagem triangular foram classificadas, segundo os critérios de Palmer(22).
Dissecção do punho
Imediatamente após a artroscopia, os punhos foram dissecados e rebatidos à cápsula dorsal e os ligamentos extrínsecos, sendo as estruturas intra-articulares examinadas sob visão direta. Foram anotados a presença de lesões osteocondrais, ligamentares ou achados anatômicos atípicos.
Após a dissecção, todas as peças foram submetidas a documentação fotográfica, com especial enfoque para as eventuais alterações anatômicas.
Os exames artroscópico e anatômico serviram como elementos de informação para a avaliação da sensibilidade e especificidade em relação aos estudos por imagem.
RESULTADOS
Os resultados foram separados em dois grupos, o da avaliação das estruturas ósseas, em especial a cartilagem articular, e outro em que foi feita avaliação das estruturas ligamentares do punho.
Tanto a sensibilidade como a especificidade foram demonstrados de forma gráfica, onde na linha x temos o exame reali-zado e na linha y o índice de sensibilidade ou especificidade, que variou de zero a um.
Lembramos que a capacidade de detecção de falso-negati-vo é dada pela sensibilidade, enquanto que a de falso-positi-vo, pela especificidade.
Avaliação das estruturas ósseas (gráficos 1 e 2):
Avaliação das estruturas ligamentares (gráficos 3 e 4):
Avaliação artroscópica e anatômica
Apresentamos alguns casos para demonstrar a relação entre os achados macroscópicos com os identificados nos exames por imagem.
Caso 1 (figuras 2, 3 e 4)
DISCUSSÃO
O desenvolvimento dos métodos de imagem tem-nos proporcionado melhores condições de estudo das afecções arti-(1,11,15,16). O punho, com sua anatomia e biomecânica complexa, tem sido bastante investigado com o objetivo de estabelecer a correlação dos achados de exame com eventuais alterações anatômicas e clínicas(5,21,24).
Exames complementares como o radiográfico, a TC e a RM já fazem parte da rotina, no processo diagnóstico de sintomatologia dolorosa do punho; contudo, o grau de sensibilidade e o de especificidade desses exames devem ser questionados, considerando o alto custo que envolve a sua realização e possíveis condutas que possam advir do diagnóstico realizado. Parece-nos, portanto, oportuno tentar estabelecer o grau de confiabilidade desses exames em relação às alterações anatômicas do punho.
O material por nós estudado compunha-se de cadáveres, com média de idade de 54 anos, com causa mortis não traumática e sem sinais de acometimento externo do punho. Entretanto, causou-nos surpresa a constatação de um grande número de lesões ósseas e ligamentares, o que nos faz refletir sobre a grande incidência de alterações degenerativas em pacientes possivelmente assintomáticos(2,5,25). Esses achados poderiam ser explicados pela média de idade (54 anos), o que favorece a idéia de termos o cuidado de sempre estabelecer a correlação dos achados laboratoriais e cirúrgicos com os sintomas referidos pelo paciente, sob o risco de tratarmos alterações degenerativas desnecessariamente. Esse fato já foi relatado por Mikic, que ressalta o surgimento de alterações degenerativas no punho, próprias do processo de envelheci-mento(2).
Na avaliação da superfície óssea observamos que a sensibilidade da artrografia e a da artrotomografia foram relativamente baixas (< 0,3), melhorando de forma considerável com RM e artrorressonância (0,6). Essa informação nos mostra ser a RM o exame mais adequado para avaliação de lesões osteocondrais; contudo, sendo o resultado da sensibilidade ainda baixo, eventuais resultados negativos devem ser vistos com ressalvas. Já a avaliação da especificidade mostrou altos índices (> 90%) com qualquer dos exames realizados, o que nos permite dizer que a identificação das lesões aos exames cor-responde a uma grande probabilidade de ela realmente existir.
Na avaliação das lesões ligamentares pelos métodos de imagem observamos, em média, resultados inferiores aos obtidos com lesões osteocondrais, apesar da semelhança do padrão gráfico com baixa sensibilidade e alta especificidade. À semelhança das lesões condrais, a RM mostrou ser o melhor exame para diagnóstico das lesões ligamentares, tendo alto valor preditivo em relação a casos positivos e baixo em relação aos casos negativos. Não encontramos na literatura nenhum trabalho relacionando os achados de diferentes exames diagnósticos em conjunto. Algumas comparações específicas como entre a artrografia e a RM foram realizadas por Gundry et al, que relatam melhores resultados diagnósticos, com a artrografia(16). Golimbu et al e Zlatkin et al, usando metodologias de avaliações diferentes, demonstram o alto índice de acerto no diagnóstico de alterações de partes moles e articulares com o uso da RM(11,14). Nossa observação confirma a importância da RM em relação ao diagnóstico das afecções do punho, que deverá ser cada vez maior, considerando-se a constante melhoria dos equipamentos e a maior experiência do radiologista na interpretação das imagens obtidas.
Para explicar a relativa baixa sensibilidade dos exames complementares, podemos supor que resulte da inclusão em nos-so inventário de alterações em áreas de menor interesse no punho e, portanto, não fazerem parte da rotina de avaliação do radiologista. Outro fato é que algumas lesões observadas na macroscopia e artroscopia eram de pequena dimensão, tornando mais difícil sua visualização nos exames realizados. Autores como Golimbu et al relatam alto índice de sensibilidade e especificidade em relação à RM; contudo, a sua avaliação é restrita à fibrocartilagem articular, diferentemente dos nossos casos, em que foram consideradas várias outras estruturas e, portanto, o resultado foi dado em função do conjunto de avaliações(11).
Em nossa casuística a complementação do exame por TC e RM com a artrografia não melhorou os índices de sensibilidade e especificidade. É reconhecido o valor do uso do contras-te nos exames radiológicos articulares, conforme relatam Levinsohn et al e Mrose e Rosenthal(17,19). Provavelmente, com uso de exames de imagem de melhor qualidade, a tendência será, no futuro, abandonar o do contraste na complementação do exame.
Dois aspectos são relevantes na avaliação dos resultados desta pesquisa: o primeiro, o fato de que o exame foi realizado em condições ideais, com os punhos posicionados de forma ideal e com imobilização total, o que nem sempre ocorre no exame clínico; o segundo aspecto é o de que a leitura do exame foi feita por radiologistas com vasta experiência na área músculo-esquelética. Esses dois pontos nos fazem supor que, na prática diária, onde eventualmente não encontramos condições ideais, os índices de sensibilidade e especificidade possam ser menores do que os obtidos em nosso trabalho.
Ao constatarmos a grande freqüência de alterações degenerativas, associadas ao baixo índice de sensibilidade e alto de especificidade, podemos inferir que os achados obtidos nos exames complementares devem sempre estar correlacionados com a sintomatologia do paciente, para que possam ou não ser valorizados. Concordamos com Palmer, que eventuais achados negativos pelos métodos diagnósticos não afastam a necessidade de complementação diagnóstica com a artroscopia, desde que haja indícios clínicos de lesão articular(20).
Com este trabalho mostramos que, apesar da constante melhoria dos aparelhos e, portanto, da qualidade das imagens, ainda temos limitações em relação ao diagnóstico de lesões do punho, o que reafirma a importância do diagnóstico clínico, devendo os métodos de imagem ser utilizados como um complemento, que auxilia na confirmação e estadiamento de eventual lesão.
CONCLUSÃO
A ressonância magnética mostrou melhor acurácia na identificação das lesões ligamentares e ósseas do punho, quando comparada com outros métodos de estudo por imagem.
