Trabalho realizado no Departamento de Ortopedia e Traumatologia Pediátrica do Serviço de Residência de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Pompéia de Caxias do Sul - Caxias do Sul (RS) - Brasil.
1. Preceptor responsável pelo Departamento de Ortopedia Pediátrica do Hospital Pompéia de Caxias do Sul - Caxias do Sul (RS) - Brasil.
2. Residente do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Pompéia de Caxias do Sul - Caxias do Sul (RS) - Brasil.
3. Estagiária do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Pompéia de Caxias do Sul - Caxias do Sul (RS) - Brasil.
Endereço para correspondência: Rua Pinheiro Machado, 2.321, sala 41 - 95020-172 - Caxias do Sul (RS) - Brasil. Tel.: (54) 3214-4648. E-mail: rmanto.ortoped@terra.com.br
Fraturas pélvicas em crianças são incomuns, sendo estimadas em 1:100.000 nos EUA(1-2). A maioria das fraturas pélvica instáveis é resultado de um trauma de grande energia e geralmente estão relacionadas com atropelamento por veículos automotores.
As luxações traumáticas do quadril na criança também são incomuns, representando 5% das luxações traumáticas que ocorrem em crianças com menos de 15 anos de idade. Fratura do anel pélvico com luxação sacroilíaca associada a luxação coxofemoral é a associação de duas lesões raras em crianças.
RELATO DO CASO
GMPS, masculino, cinco anos de idade, vítima de atropelamento. Atendido inicialmente no serviço de emergência do Hospital Pompéia de Caxias do Sul, apresentava ao exame físico: choque hipovolêmico, sangramento no meato uretral, dor e impotência funcional no membro inferior esquerdo. Este último encontrava-se encurtado, rodado internamente, aduzido, fletido e com instabilidade pélvica ao teste de Volkmann.
No estudo radiológico inicial evidenciou-se luxação posterior da articulação coxofemoral esquerda, associada à fratura dos ramos isquiopúbicos bilateral e luxação sacroilíaca à direita. Ainda na sala de radiografia foi realizada uma uretrocistografia, que evidenciou lesão uretral (figura 1).
No centro cirúrgico, foi realizada a redução incruenta da luxação do quadril esquerdo por meio da manobra de Bigelow. Após, foi submetido a laparotomia exploradora e a cistostomia, sendo internado na UTI no pós-operatório (figura 2). Na avaliação do ortopedista pediátrico, após 12 horas de evolução, por meio de estudos radiológicos e por tomografia computadorizada, evidenciou-se a redução concêntrica do quadril esquerdo e a persistência da luxação da sacroilíaca direita (figuras 3 e 4). O Da chegada do paciente ao pronto-socorro, até a sua alta da paciente foi levado novamente ao centro cirúrgico, para redu-UTI, recebeu seis unidades de concentrado de hemácias e cinção da luxação sacroilíaca e estabilização com fixador exter-co unidades de plaquetas.
A criança apresentou hidronefrose, no (figuras 5 e 6), sendo levada a nefrectomia após 21 dias do trauma inicial. O fixador externo foi retirado com oito semanas de evolução, período este em que a criança ficou sem apoio. Após 12 semanas a cistostomia foi fechada. Dois anos após as lesões a criança encontra-se bem, totalmente assintomática, deambulando normalmente sem déficit funcional e sem queixas urinárias (figuras 7 e 8).
DISCUSSÃO
Tem sido reportado que a incidência de fraturas pélvicas em crianças varia de 2,4 a 7,5% em serviços de referência para o trauma(1-2). Entre esses relatos, encontramos apenas 5% em que essas fraturas estão associadas à disjunção da sínfise púbica ou da articulação sacroilíaca(3).
Devemos lembrar-nos de que 75% das crianças com fraturas pélvicas têm outras lesões em outras estruturas anatômicas. Essas incluem: traumatismo craniencefálico (TCE), trauma intra-abdominal, ruptura do trato urogenital e outras fraturas associadas. A causa mais comum dessas fraturas são acidentes automobilísticos e seu índice de mortalidade varia de 2 a (2,4).
O tratamento conservador é defendido por vários autores e tem-se justificado por várias razões: hemorragia significativa raramente ocorre; assim, a estabilização pélvica para controlar o sangramento não é necessária; a consolidação óssea é excelente em crianças; a imobilização prolongada aguardando a consolidação óssea não é necessária, pois em crianças a pseudartrose é rara; o remodelamento ósseo significativo ocorre em pacientes esqueleticamente imaturos; fraturas associadas ou não à luxação do anel pélvico raramente levam a longo período de morbidade(5-8). Por essas razões, o tratamento cirúrgico não é rotineiramente recomendado.
Algumas indicações para o tratamento cirúrgico devem ser consideradas: tratamento de fraturas abertas; controle da hemorragia; facilitação da mobilização do paciente e os cuidados de enfermagem; prevenção de deformidades em fraturas e luxações com grande deslocamento; restauração da congruência articular ou quando há outras fraturas ou luxações associadas(9-15).
As indicações para o tratamento de pacientes com fraturas pélvicas variam de autor para autor. Autores indicam tratamento cirúrgico com fixação, quando há deformidade associada à instabilidade pélvica, quando a laparotomia for realizada primariamente ou em fraturas abertas(9,12-13). A maioria dos autores não realiza o tratamento cirúrgico; outros, no en-tanto, tratam essas fraturas com os mesmos princípios de adultos, principalmente quando essas crianças são maiores de oito (9,13,15).
Dor residual nesses pacientes é rara. Blasier et al relataram 92% de bons e excelentes resultados com tratamento cirúrgico e 80% de bons e excelentes resultados com o tratamento conservador(7).
A luxação do quadril em crianças também é lesão incomum. Representa apenas 5% das luxações pediátricas.
Estas diferem do grupo adulto, pois, geralmente, não são acompanhadas de fratura do acetábulo. Mais uma vez vemos que a principal causa dessas lesões são acidentes automobilísticos(16-17).
Potenciais complicações podem ocorrer: necrose da cabeça femoral, ossificação heterotópica, artrite pós-traumática, deformidade da cabeça femoral, fusão prematura da fise, lesão do nervo ciático, instabilidade recorrente e fratura da diáfise femoral concomitante. A incidência de necrose avascular varia muito, conforme estudos, podendo ser de 0 a 43%(16-17). A gravidade do trauma, a idade do paciente, o tempo decorrido do trauma até a redução e o período sem apoio são fatores importantes.
Autores sugerem a relação direta entre tempo decorrido até a redução e as taxas de necrose(5,16). O período sem apoio deve ser no mínimo de três a oito semanas. Dificilmente será necessária a redução aberta nessas lesões. A abordagem, se necessária, deve levar em conta a direção da luxação. Ela deve ser realizada após três tentativas de redução fechada.
Radiografias de boa qualidade confirmam a congruência articular e excluem outras fraturas. Caso haja dúvida, TC está indicada.
A abertura do anel pélvico com sinais de choque hipovolêmico e a luxação do quadril constituem emergências ortopédicas, devendo ser tratadas primariamente, e só após a estabilização do anel pélvico a laparotomia poderia ter sido realizada(11-13).
Não encontramos estudos relatando casos de fratura do anel pélvico concomitantes com luxação do quadril. Isso, talvez, por estarmos diante de duas lesões que raramente acometem pacientes com o esqueleto em desenvolvimento.
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