O ligamento cruzado anterior (LCA) e sua importância para a estabilização do joelho têm sido amplamente estudados(16,20,30).
Diversos autores concordam que a maioria dos pacientes com lesão do LCA tratados por métodos não cirúrgicos não consegue retornar ao nível funcional anterior à lesão, além de correr o risco de sofrer lesões meniscais, disfunção progressiva e degeneração articular precoce(5,10,32,42). Tal quadro pode ser modificado pela reparação ou reconstrução do ligamento lesado(13,15,23). Nos pacientes dispostos a modificar suas atividades, o tratamento fisioterápico pode ser suficiente(19,21,31).
A reconstrução do LCA está indicada nas seguintes situações: em pacientes com alto nível de exigência do joelho; naqueles com estabilidade na vida diária; nos indivíduos com lesão total do LCA submetidos a meniscorrafia ou meniscectomia parcial que pretendam retornar ao esporte e finalmente nos pacientes que apresentam falseios e lesões meniscais recorrentes(28,34,38). Diversas técnicas cirúrgicas têm sido desenvolvidas para o tratamento das lesões do LCA, consistindo em sutura(4,9,28), substituição através de enxerto do trato iliotibial(7,18,29), tendão semitendinoso(11,27), duplo tendão grácil e semitendinoso(3), ligamentos artificiais(6,14,37) e tendão (2,8,12,24,34).
Em comparação com os diversos enxertos autógenos, o tendão patelar é o mais resistente(33), sendo a primeira escolha nos pacientes jovens e com alta demanda do joelho(3). A reconstrução do LCA através de artrotomia apresenta bons resultados(12,24,34), porém, quando comparada com a cirurgia artroscópica, apresenta maiores índices de perda de amplitude de movimento do joelho e dor patelofemoral(8,35). O método artroscópico também permite melhor visão dos pontos isométricos para a colocação do enxerto(17,36).
O objetivo deste estudo é analisar os resultados pós-operatórios da reconstrução artroscópica do LCA com auto-enxerto do tendão patelar, relacionando-os com a idade do paciente no momento da cirurgia, com o intervalo de tempo entre a lesão e a cirurgia, com as lesões meniscais associadas e com o tempo de pós-operatório.
MATERIAL E MÉTODO
Entre junho de 1989 e abril de 1997, foram realizadas 127 reconstruções artroscópicas do LCA com auto-enxerto do tendão patelar em 124 pacientes. Destes, 45 (35,4%) foram localizados e submetidos ao protocolo de avaliação proposto neste estudo.
Quanto ao tipo de trauma que levou à lesão do LCA, 27 foram devido ao futebol, três por basquete, três por acidentes motociclísticos, dois por acidentes automobilísticos, um por rugby, um por capoeira, um por full-contact, um por jiujitsu e um por acidente doméstico (gráfico 1). Foram excluídos dois pacientes submetidos a reconstrução ligamentar do LCA bilateralmente, dois pacientes com lesão concomitante do canto póstero-lateral e um paciente com lesão concomitante do ligamento cruzado posterior, totalizando 40 pacientes avaliados neste estudo (tabela 1). Nenhum destes pacientes apresentava cirurgia ligamentar prévia.
Todos os pacientes, antes da cirurgia, apresentaram queixas de falseio e manobras positivas de pivot-shift, Lachmann e gaveta anterior.
O seguimento médio foi de 2,7 anos (mínimo de um ano e máximo de oito anos); a idade média foi de 32,8 anos (mínimo de 17 anos e máximo de 50 anos); o intervalo de tempo entre a lesão e a cirurgia foi em média de 12,4 meses (mínimo de uma semana e máximo de 96 meses). Foram operados 24 joelhos do lado esquerdo (60%) e 16 joelhos do lado direito (40%), distribuídos em 39 homens (97,5%) e uma mulher (2,5%). Trinta e nove pacientes eram brancos e um não branco.
Lesões meniscais estavam associadas em 24 pacientes (60%), sendo 12 (50%) no menisco medial, 4 (16,6%) no menisco lateral e 7 (29,2%) em ambos os meniscos (tabela 2).
Em relação ao menisco medial, encontramos uma lesão complexa (5,3%), 16 lesões em alça de balde (84,2%), uma lesão tipo flap (5,3%) e uma lesão degenerativa (5,3%). Em relação ao menisco lateral, foram encontradas cinco lesões complexas (45,5%), alça de balde em dois pacientes (18,2%), flap meniscal em um (9%), lesão horizontal em um (9%) e lesão degenerativa em um (9%). Quanto ao tratamento das lesões meniscais, foram realizadas no menisco medial duas meniscectomias totais (10,5%), sete subtotais (36,8%), seis parciais (31,6%) e duas suturas (10,5%). No menisco lateral, foram realizadas uma meniscectomia total (9%), duas subtotais (18,2%) e seis parciais (54,5%) (tabela 2).
Complicações ocorreram em quatro pacientes (10%). Em um paciente (nº 6) ocorreu déficit de extensão do joelho devido à formação de lesão de cyclops(43). Foi tratado com exérese da lesão, bem como realizada a tetoplastia artroscópica. Em dois pacientes (nºs 7 e 24) ocorreu déficit de flexão do joelho devido à artrofibrose e foram tratados através de artrólise por via artroscópica. Em um paciente (nº 35) ocorreu pioartrite, sendo tratado com limpeza articular artroscópica e antibioticoterapia (tabela 2).
Protocolo de avaliação
Quanto ao método de avaliação, foi utilizado o protocolo da International Knee Documentation Committee (IKDC), baseado em sete variáveis, divididas em quatro graus (excelente, bom, regular e mau).
A primeira variável avalia dados subjetivos do paciente, quanto à volta às atividades pregressas.
A segunda variável avalia os sintomas, divididos em dor, edema, falseio parcial e total durante as atividades.
A terceira variável avalia a amplitude de movimento do joelho operado comparada com o lado não operado. A perda de extensão limitada até 3º é considerada excelente, entre 3 e 5º, bom, entre 6 e 10º, regular, e maior do que 10º, mau. Quanto à flexão, se limitada entre 0 e 5º, excelente, 6 e 15º, bom, 16 e 25º, regular, e se maior do que 25º, mau.
A quarta variável avalia os exames ligamentares:
a) Lachmann a 25º de flexão:
b) Gaveta anterior:
c) Pivot-shift:
A quinta variável avalia os compartimentos do joelho pela palpação de crepitação articular, classificada em três níveis: ausente, moderada e intensa.
A sexta variável avalia radiograficamente o joelho através das incidências: ântero-posterior com carga, perfil e axial a 45º, observando-se a presença de redução dos espaços articulares femorotibial e patelofemoral, classificadas em ausentes, redução < 50% e redução > 50% do(s) espaço(s) articular(es).
A sétima variável avalia funcionalmente o joelho opera-do, comparando-se com o não operado, através da mensuração de saltos em distância com apoio monopodálico. Se a distância medida for 90-100%, em comparação com o lado não operado, o resultado é considerado excelente; se for 7589%, bom; se for 50-74%, regular; e se for menor que 50%, mau.
Para a avaliação final dos resultados, considerou-se sempre o grau mais baixo de cada uma das sete variáveis.
Técnica cirúrgica
Iniciamos a retirada do enxerto do tendão patelar, com uma incisão longitudinal ântero-medial de 7cm de extensão (figura 1). Em seguida, realizamos a abertura longitudinal do peritendão. Exposto o tendão patelar, fazemos com bisturi duas incisões longitudinais paralelas (que distam entre si de 10 a 12mm), estendendo-se do pólo inferior da patela à tuberosidade anterior da tíbia. Com serra elétrica, retiramos as porções ósseas do enxerto, que têm as seguintes dimensões: a largura é a mesma do tendão dissecado, 2cm de comprimento na patela, 2,5cm de comprimento na tíbia e formato triangular em sua secção transversal (figura 2). Fazemos um orifício de 1,5mm de diâmetro em cada fragmento ósseo do enxerto, através do qual passamos um fio de Ethibond® 5.
Iniciamos a artroscopia por meio dos portais convencionais (ântero-súpero-medial; ântero-ínfero-lateral; ântero-ínfero-medial), realizando o tratamento das lesões associadas (meniscais e condrais). A seguir, efetuamos a ressecção dos restos do LCA e a sulcoplastia, quando a julgamos necessária. Através da incisão, posicionamos os guias para a confecção dos túneis tibial e femoral (figuras 3 e 4); feitos os túneis, procedemos à passagem e posicionamento do enxerto através deles (figura 5). Com o joelho em flexão de cerca de 100 graus, passamos o fio-guia que conduzirá o parafuso de interferência para a fixação do enxerto no fêmur. Com o joelho em extensão quase completa, fixamos o enxerto na tíbia também com parafuso de interferência.
Reabilitação pós-operatória
No pós-operatório imediato, imobilizamos o joelho em extensão e liberamos a marcha, conforme tolerado pelo paciente. Na primeira semana, iniciam-se exercícios passivos para a amplitude de movimento de 0-90º, enfatizando a extensão completa, movimentação passiva da patela e exercícios para contração dos músculos quadríceps e isquiotibiais. Na segunda semana, são realizados exercícios passivos para extensão, com o paciente em decúbito ventral, com 1kg amarrado no tornozelo, exercícios de flexão e extensão ativas assistidas e fortalecimento dos músculos isquiotibiais. Entre a terceira e quarta semanas, permitimos amplitude de movimento de 0-110º, exercícios de agachamento, exercícios no degrau (step-ups), fortalecimento dos músculos isquiotibiais e permitimos o uso descontinuado da órtese em extensão.
Entre a quinta e sexta semanas, permitimos amplitude de movimento entre 0 e 130º e iniciam-se exercícios com bicicleta estacionária, natação, bem como o fortalecimento progressivo do quadríceps e isquiotibiais.
A partir da décima segunda semana, permitimos amplitude total de movimento, continuam-se os exercícios para fortalecimento muscular, natação, bicicleta estacionária e ini-cia-se corrida em linha reta.
A partir da décima sexta semana, iniciamos exercícios de agilidade. Entre o sexto e o oitavo mês, permitimos o retorno às atividades esportivas, dependente da avaliação clínica, que se realiza através de teste do salto em distância com apoio monopodálico comparativo, satisfatório quando alcançados 80% em relação ao lado não operado.
Nos pacientes que foram submetidos a sutura meniscal (nºs 21 e 35), realizamos o mesmo protocolo de reabilitação.
Efetuamos controles radiográficos mensais para a verificação da integração do enxerto, durante todo o seguimento pós-operatório.
RESULTADOS
Com relação às variáveis estudadas no protocolo do IKDC (tabela 3), a avaliação subjetiva foi excelente em 16 pacientes (40%), boa em 17 (42,5%) e regular em 7 (17,5%). Quanto aos sintomas, 32 (80%) apresentaram resultados excelentes, 6 (15%) bons e 1 (2,5%) mau (paciente nº 11), sendo que este apresentava resultados excelentes em todas as outras variáveis objetivas. Dor patelofemoral estava presente em 7 pacientes (17,5%), de leve e moderada intensidade.
A amplitude de movimento foi excelente em 33 pacientes (82,5%), boa em 6 (15%) e regular em 1 (2,5%).
O exame ligamentar foi excelente em 17 pacientes (42,5%), bom em 22 (55%) e regular em 1 (2,5%). O teste de Lachmann foi negativo em 26 pacientes (65%), +/+++ em 13 (32,5%) e ++/+++ em 1 (2,5%). O ponto final foi duro em 31 pacientes (77,5%) e macio em 9 (22,5%). O teste pivot-shift foi negativo em 27 pacientes (67,5%) e +/+++ em 13 (32,5%). O teste da gaveta anterior foi negativo em 21 pacientes (52,5%) e +/+++ em 19 (47,5%). Quanto aos achados compartimentais, crepitação patelofemoral esteve presente em 23 pacientes (57,5%), crepitação dos compartimentos medial em 4 (10%), lateral em 4 (10%) e ausência de crepitação em 15 (37,5%).
Quanto aos achados radiográficos, 27 (67,5%) não apresentavam alterações degenerativas; 11 (27,5%) mostravam redução do espaço articular patelofemoral, todos inferiores a 50% comparados com o joelho não operado, 7 (17,5%) exibiam redução do espaço articular medial inferior a 50% e 4 (10%) tinham redução do espaço articular lateral inferior a 50%. Não se observou nenhum paciente com redução do espaço articular maior que 50%, em qualquer compartimento. A avaliação funcional foi excelente em 24 pacientes (60%) e boa nos 16 restantes (40%).
Os resultados finais obtidos foram excelentes em 5 pacientes (13,2%); bons em 25 (65,8%); regulares em 7 (18,4%) e mau em 1 paciente (2,6%).
As análises estatísticas foram conduzidas através do teste t de Student pareado, considerando nível de significância estatística com p < 0,05.
DISCUSSÃO
A reconstrução do LCA é uma cirurgia complexa, cujos resultados dependem não só da técnica cirúrgica empregada, como também da reabilitação pós-operatória.
Obtivemos valores similares aos da literatura quanto à volta às atividades pregressas(8,12,34), classificadas como excelentes e boas em 82,5% dos pacientes. Crepitação patelofemoral esteve presente em 60% dos pacientes, freqüência elevada se comparada aos valores encontrados na literatura(1,3). A dor patelofemoral apareceu em 17,5%, valor similar ao da literatura quando utilizada a técnica artroscópica(1,3,8) e inferior à freqüência observada nas reconstruções abertas(34).
Quanto às complicações, obtivemos quatro casos (10%) que necessitaram de nova artroscopia, dois para liberação de artrofibrose, um para exérese de cyclops associada à sulcoplastia e um para lavagem de pioartrite, índice que se assemelha aos da literatura(26,39) e inferior à freqüência encontrada nas cirurgias abertas(40).
A técnica artroscópica, além de ser menos traumática, evitando a artrotomia, permite melhor visibilização dos pontos isométricos para a introdução do enxerto(17,36), fator de extrema importância, pois observa-se que, quando o enxerto é fixado fora do seu ponto isométrico, este pode apresentar impacto do sulco femoral, causando limitação da extensão, derrame articular, dor anterior no joelho e lesão do enxerto(43).
A reabilitação pós-operatória, enfatizando mobilidade e extensão total precoces, também tem influência sobre o arco de movimento do joelho e a diminuição da dor(39), uma vez que a imobilização em flexão e a não realização de fisioterapia intensiva predispõem à artrofibrose(41).
Obtivemos 97,5% de excelentes e bons resultados na avaliação ligamentar, o que comprova a eficiência do método de tratamento em comparação com outros citados na literatura(20,23,24,31,33).
Os resultados obtidos neste estudo não apresentaram diferença estatística significante em relação à idade do paciente no momento da cirurgia, ao intervalo de tempo entre a lesão ligamentar e a cirurgia, às lesões meniscais associadas e ao tempo de seguimento pós-operatório.
A técnica artroscópica para reconstrução do LCA com autoenxerto do tendão patelar demonstrou ser um método eficiente, apresentando, contudo, complicações e nem sempre bons resultados.
Encontramos valores similares aos da literatura quando avaliadas as variáveis isoladamente, porém os resultados finais foram excelentes e bons em 76,4% dos pacientes, demonstrando o rigor do protocolo de avaliação utilizado neste estudo.
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