Neurólise ulnar externa: tratamento cirúrgico e avaliação estesiométrica*

O nervo ulnar é freqüentemente acometido por síndromes compressivas, especialmente na neuropatia produzida pela hanseníase(10,11). O tratamento de escolha dessa síndrome no estágio compressivo II é a neurólise ulnar externa(1,4,6,8,10,11,14). Esse procedimento pode ser realizado de maneira eficiente através de técnica ambulatorial sob anestesia local e sem faixa isquêmica(11).

Com o objetivo de verificar se a neurólise ulnar externa produziria algum efeito sobre a sensibilidade tátil, os autores avaliaram 20 pacientes submetidos a esse procedimento utilizando para tanto a técnica estesiométrica dos monofilamentos de Siemmens-Weistein(2,9).

CASUÍSTICA E MÉTODOS

No período de janeiro a setembro de 1996, 20 pacientes matriculados no Serviço de Ortopedia da Residência Integrada Bahiana de Ortopedia e Traumatologia-Ribot/Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública com diagnóstico clínico e anatomopatológico de hanseníase, portadores de sintomatologia característica da neuropatia ulnar, foram selecionados para o estudo após permissão consentida.

Todos os pacientes foram avaliados estesiometricamente no território do nervo ulnar da mão pelo método dos monofilamentos de náilon de Siemmens-Weistein(2,9). Esta técnica consiste em um método quantitativo para registrar a sensibilidade (ou a falta desta) em decorrência de neuropatia. Basicamente, faz-se pressionar monofilamentos de náilon de diversas espessuras contra a pele do paciente, sendo este toque identificado verbalmente por ele. Cada monofilamento cor-responde a uma dada pressão em gramas e a incapacidade de reconhecer o toque de um deles significa a insensibilidade àquela dada pressão. Assim, quando existe perda sensitiva, fica mais difícil reconhecer o toque dos filamentos mais finos. Os resultados são apresentados em uma escala de 0 (perda sensitiva total) a 5 (sem perda sensitiva), que pode ser conferida na tabela 1.

Essa avaliação foi feita pré-operatoriamente 15 dias antes da cirurgia e três meses após o procedimento da neurólise ulnar externa. Na tabela 2 encontram-se os dados sobre idade, sexo e forma clínica da hanseníase neste grupo de estudo.

Técnica cirúrgica - Utilizou-se para o procedimento de neurólise ulnar externa uma técnica ambulatorial sob anestesia local sem o uso de faixa isquêmica previamente descrita(7,11,14,15). Nesta técnica, o braço do paciente deve ser colocado em abdução e rotação externa para facilitar a abordagem. A anestesia é realizada com técnica de infiltração intraneural de 10ml do anestésico em região proximal à incisão e a seguir em toda a extensão utilizada para a via de acesso. O anestésico de escolha é a lidocaína, na concentração de 2% para infiltração intraneural em volume de 10ml, e de 1% para a infiltração local em volume de 10ml.

A seguir, faz-se uma incisão sobre a superfície pósteromedial do cotovelo, começando 7cm acima do epicôndilo medial, passando distalmente adiante do epicôndilo e prosseguindo ainda mais distalmente suprajacente ao trajeto do nervo. Procede-se à dissecção do tecido subcutâneo e identifica-se a origem do grupo flexor e o sulco do nervo ulnar ao nível do epicôndilo medial. Através de dissecção cortante cuidadosa, incisa-se esse sulco, identificando e liberando o nervo ulnar. Devem-se liberar seus ramos para o flexor profundo dos dedos e para o flexor ulnar do carpo a fim de obter melhor mobilização do tronco principal; também, todo e qualquer tecido adiposo e/ou cicatricial que possa ser responsabilizado pela compressão deve ser excisado.

Em seguida, procede-se à abertura do epineuro com tesoura curva delicada em toda a extensão do nervo comprometido. Feito isso, certifica-se de que o nervo está liberado e com a epineurotomia totalmente finalizada. Realizada a liberação do nervo ulnar, sutura-se seu canal em toda a extensão com fio não absorvível para evitar o reposicionamento intracompartimental do nervo. Sutura-se a pele com fio inabsorvível em pontos separados e aplica-se curativo compressivo suave.

RESULTADOS

Na avaliação estesiométrica pré-operatória, os 20 pacientes foram divididos em dois grupos. Aqueles cujos resultados variavam de 0 a 2 eram considerados como tendo perdido a sensibilidade protetora (deficitário) e aqueles cujo resultado dos monofilamentos variava entre 3 e 5 eram considerados como tendo sensibilidade protetora satisfatória (satisfatório). Para finalidade de apresentação dos resultados da neurólise ulnar externa, os pacientes foram classificados pósoperatoriamente em três grupos como ruim, regular e bom. Os resultados ruins consistiam do somatório de todos os pacientes que estavam no grupo deficitário e que não obtiveram melhora após o procedimento cirúrgico. Nos resultados regulares estão os pacientes que, participando do grupo satisfatório, não obtiveram melhora após a neurólise. Os resultados bons somavam os pacientes que, participando de ambos os grupos, obtiveram melhora após a cirurgia.

Na tabela 3 encontram-se discriminados os resultados cirúrgicos obtidos nos grupos deficitário e satisfatório. A avaliação final dos resultados estesiométricos da neurólise ulnar externa encontra-se na tabela 4.

DISCUSSÃO

A hanseníase é uma doença neuroectodérmica com graves conseqüências no aparelho locomotor, cuja cura ou mesmo erradicação não significa o desaparecimento de lesados e seqüelados, pois calcula-se que seriam necessárias aproximadamente 2.400.000 cirurgias no tratamento e correção dos pacientes acometidos(10).

A neurite hanseniana é um processo inflamatório causado direta ou indiretamente pelo M. leprae, cujo nervo mais freqüentemente acometido é o ulnar. Esse processo dá origem à compressão neural intrínseca e extrínseca. Esta neurite apre-senta-se em três estágios básicos, a saber: irritativo (estágio I), caracterizado por dor, parestesia e hiperestesia; compressivo (estágio II), caracterizado por hipoestesia e parestesia; e deficitário (estágio III), caracterizado por anestesia, paralisia e atrofia(3,6,10,11).

Nos estágios II e III acredita-se que o tratamento cirúrgico (neurólise ulnar externa) seja a alternativa que fornece os resultados mais promissores, especialmente no estágio II, em que o paciente pode recuperar total ou parcialmente sua perda sensório-motora. Já no estágio III a neurólise externa inibe o processo degenerativo intraneural; contudo, a regressão clínica dificilmente ocorrerá, tornando necessário associar a neurólise a cirurgias de cunho reabilitativo(4,6,10,12).

Utilizando-se dos monofilamentos de náilon de Siemmens-Weistein, apresentam-se dados quantitativos para a avaliação dos resultados cirúrgicos da neurólise ulnar externa no aspecto sensitivo. A quantificação da neuropatia sensitiva (perda da sensibilidade) através do método dos monofilamentos é satisfatória, simples e de baixo custo, mostrandose tão eficiente quanto os testes de sensibilidade vibratória e térmica(2,5,9). Adotou-se como perda da sensibilidade protetora a incapacidade de o paciente perceber o toque do monofilamento de 4g, o que o qualificava como "deficitário", ou seja, com neuropatia sensitiva importante. Os pacientes capazes de sentir o toque do monofilamento de 4g ou mais finos eram considerados "satisfatórios", ou seja, normais ou com perda sensitiva de pequena monta.

A neurólise ulnar externa feita em nível ambulatorial sob anestesia local e sem o uso de faixa isquêmica é um procedimento eficiente, simples, rápido e de baixo custo(10). Possivelmente, esse procedimento (especialmente no estágio II) resulta na recuperação total ou parcial do déficit sensóriomotor do paciente. Neste estudo, evidenciou-se que dos 11 pacientes tidos como "deficitários" submetidos à neurólise ulnar, 10 apresentaram melhora sensitiva (91%). Entre os 9 pacientes tidos como "satisfatórios", 6 (67%) obtiveram melhora. Entre os 20 pacientes operados, apenas 4 (20%) não obtiveram melhora, sendo que apenas 1 (5%) evoluiu com piora do quadro sensitivo. Esses dados apontam no sentido de que a neurólise ulnar tanto pode produzir melhora neurológica como também poderá impedir mais degeneração neural quando esta já for significativa. Finalmente, conclui-se que tal procedimento cirúrgico apresenta bons resultados em 80% dos pacientes, resultados regulares em 15% e resultados ruins apenas em 5% dos casos. Esses dados podem ser conferidos nas tabelas 3 e 4.

Ramarorazana et al.(13), em um estudo que totalizou 466 descompressões (neurólises) em 123 pacientes, incluindo os nervos ulnar, mediano, fibular e tibial posterior, obtiveram 97% de melhora ou recuperação da sensibilidade e um índice de 62% para a motricidade. No que diz respeito à sensibilidade, 3% de seus pacientes não modificaram seu quadro, 10% obtiveram melhora e 87% recuperaram a sensibilidade. Esse raro trabalho da literatura sobre o assunto apresenta uma coincidência apreciável com os dados apresentados aqui. Há que relatar que, entretanto, os autores citados não apresentaram nenhum método quantitativo para o registro da sensibilidade antes e após o procedimento cirúrgico, supondo-se que se valeram da subjetividade clínica, enquanto no presente trabalho a sensibilidade foi testada e quantificada por um método plenamente aceito na literatura científica para que se chegasse a tais dados.

Acredita-se que vários autores possam utilizar método semelhante em futuros relatos sobre o tema no sentido de fornecer maior consistência a esses dados, mas sobretudo acre-dita-se que este trabalho colabore no despertar dos cirurgiões ortopedistas para o fato de que ainda há muito que contribuir no tratamento da hanseníase, não só tratando das seqüelas, mas também dando esperanças de que as intervenções precoces sejam capazes de mudar o curso devastador desta doença.

2. Birke, J.A. & Sims, D.S.: Plantar sensory threshold in ulcerative foot. Lepr Rev 57: 261-267, 1986.

3. Boddingius, J.: Mechanism of nerve damage in leprosy. Excerpta Médica 64-73, 1981.

4. Bose, K.S., Ghosh, S. & Mukherjee, N.: Decompression of nerves in the treatment of leprosy. J Indian Med Assoc 42: 456, 1981.

5. Caputo, G.M., Cavanagh, P.R., Ulbrecht, J.S. et al: Assessment and management of foot disease in patients with diabetes. N Engl J Med 331: 854-860, 1994.

6. Carayon, A.: Bases pathologiques et hemodinamiques de la decompression nerveuse - Comm VIII.B 256, Congress Internacional de la Lepra.

7. Eaton, R.G., Crowe, J.F. & Parks III, J.C.: Anterior transposition of ulnar nerve using a non-compressing fasciodermal sling. J Bone Joint Surg [Am] 62: 820, 1980.

8. Fritschi, E.P.: Reconstrutive surgery in leprosy, Bristol, J. Wright & Son, 1971.

9. Holwski, J.J., Stess, R.M., Graf, P.M. et al: Aesthesiometry: quantification of cutaneous pressure sensation in diabetic peripheral neuropathy. J Rehabil Res 25: 1, 1988.

10. Jambeiro, J.E.S.: "Pé hanseniano", in Pé e tornozelo, IOT-USP, São Paulo, 1994. p. 101-110.

11. Jambeiro, J.E.S., Matos, M.A.A., Leite, A.A. et al: Neurólise externa do ulnar: apresentação de técnica ambulatorial. Rev Bras Ortop 32: 236238, 1997.

12. Naafs, B.: Leprosy reaction new knowledge. Trop Geogr Med 46: 8084, 1994.

13. Ramarorazana, S., Di Schino, M., Rene, J.P. et al: Resultats de 466 decompressions nerveuses chez 123 lepreux en cours de polychimiotherapie avec un recul minimum de un na interet de la chirurgie preventive dans un programme de lutte contre la lepre. Arch Inst Pasteur Madagascar 61: 115-117, 1994.

14. Renzo, S. & Parciere, C.: "Early surgery for Hansen's neurite", in Illustrated Manual, edited by AIFO.

15. Wright, P.E.: "Lesões de nervos periféricos", in Crenshaw, A.H.: Cirurgia ortopédica de Campbell, 7ª ed., São Paulo, Manole, 1989. Vol. 4, p. 2915-2975.