Estudos mostram que as solturas dos componentes acetabulares em próteses totais cimentadas do quadril aumentam dramaticamente a partir de dez anos de acompanhamento pós-operatório(6). Esse padrão de fracasso difere das solturas dos componentes femorais, que caracteristicamente ocorrem entre sete e oito anos(6). As solturas acetabulares entre dez e 15 anos devem-se ao fracasso da união entre o osso e o cimento. Considera-se que a causa do fracasso não se deva totalmente ao cimento, mas ao uso inadequado deste. Porém, resolvendo-se as dificuldades com o cimento, novos problemas evidenciam-se em seguimentos de longo prazo: o desgaste das superfícies de contato produzindo alterações biomecânicas na articulação artificial, agravando a soltura e a geração de grande quantidade de resíduos que levam a importantes perdas da massa óssea(25).
As revisões visando corrigir as solturas dos componentes acetabulares foram feitas inicialmente usando-se técnica similar à das artroplastias primárias cimentadas. Os resultados com esses procedimentos são desapontadores, mesmo com acompanhamentos de curto prazo(16,24).
O uso do enxerto ósseo em casos com protrusão acetabular(9,13,20,33) levou vários autores a utilizarem esse método em revisões, melhorando muito o resultado final(14,37). O enxerto ósseo tem sua grande aplicação na recuperação da massa óssea.
Para definir as falhas ósseas e de modo a permitir seleção da prótese e do enxerto a ser usado, várias classificações fo-ram desenvolvidas. A classificação da AAOS(6) (Academia Americana de Cirurgiões Ortopedistas) é a mais utilizada e prevê os tipos segmentares, cavitários, combinados, descontinuidade e artrodese. No entanto, uma graduação dos defeitos é útil, conforme sugerido por Paprosky & Magnus(22).
Os diferentes defeitos podem levar o cirurgião a decidir-se sobre o enxerto a ser usado, seja autólogo, homólogo fragmentado ou em bloco. A quantidade de enxerto necessário pode ser decisivo na escolha do procedimento cirúrgico(32) e qual tipo de enxerto a ser usado.
O enxerto ósseo tem sido usado com sucesso em revisões cimentadas(11,31) e também com próteses não cimenta-(8,22,28,29,37). A cada ano, mais de 800.000 artroplastias totais do quadril primárias são feitas em todo o mundo e esse número continua crescendo. O principal obstáculo ao funcionamento desses implantes a longo prazo é a soltura dos componentes e, com isso, a cirurgia de revisão tem-se tornado um problema relevante, inclusive com implicações socioeconômicas. As operações de revisões são em geral complexas e as opções de técnica estão ainda em fase de desenvolvimento(17).
Este trabalho analisa os resultados obtidos com a operação de revisão usando-se uma prótese acetabular rosqueada, com enxerto autólogo.
MATERIAL
O material constou de 44 pacientes e 56 quadris operados de revisão do componente acetabular. Foram seis casos bilaterais. O sexo predominante foi o feminino, com 71,4% dos quadris (tabela 1). A idade oscilou de 28 a 81 anos, com média de 52,6 anos. Dos quadris operados, 33 (58,9%) eram de pacientes com idade menor ou igual a 50 anos e 23 (41,1%) com idade maior ou igual a 51 anos (tabela 2). Os diagnósticos foram agrupados em quadris com artrose primária (30,4%), com artrite reumatóide, espondilite anquilosante e protrusão acetabular (32,1%), artroses secundárias (26,8%) e necrose avascular (10,7%) (tabela 3). Os tipos de prótese revisados foram os de Charnley (38), de Muller (10) e sem cimento e outros (8) (tabela 4).
MÉTODO
Os quadris tiveram os defeitos acetabulares classificados baseando-se no sistema da AAOS(6) e agrupados conforme a tabela 5. O seguimento variou de seis meses a 70 meses, com média de 30 meses. Os pacientes foram agrupados conforme as faixas de tempo de acompanhamento em três grupos, con-forme a tabela 8. Os pacientes foram revisados com técnica sem cimento e enxerto autólogo ilíaco-corticoesponjoso em fragmentos e/ou em bloco estruturado, com a taça rosqueada de titânio, porosa, revestida de hidroxiapatita (CO10 - Baumer). O tamanho e a angulação das taças são mostrados nas tabelas 6 e 7. A maioria das taças estava incorporada após três meses de cirurgia, quando se permitia apoio praticamente total.
Para análise dos resultados foram estabelecidos como variáveis o sexo, idade, diagnóstico, defeitos acetabulares, tamanho da taça, ângulo da taça, tempo de acompanhamento, tipo de prótese, presença de revisão associada da haste e a durabilidade da prótese inicial. Das 56 revisões de taças acetabulares efetuadas fez-se concomitantemente a revisão da haste femoral em 19 quadris.
A durabilidade da prótese inicial foi avaliada em três grupos. O primeiro grupo, com durabilidade até sete anos, apresentou sete quadris; o segundo grupo, com durabilidade de oito a 12 anos, teve 22 quadris; o terceiro grupo, com durabilidade superior a 13 anos, constou de 27 quadris.
Os pacientes foram avaliados segundo critérios clínico, radiológico e subjetivo.
Os resultados foram analisados segundo o programa Epi-Info. Usou-se o ?2 para determinar o índice de significância, em que o p < 0,05 foi considerado significante. O índice de concordância de Kappa, teste não paramétrico utilizado para avaliar o nível de concordância entre exames, forneceu o nível de concordância dos resultados clínico, radiográfico e subjetivo, sendo avaliados em pares. O índice de Kappa foi interpretado conforme demonstrado na tabela 9.
RESULTADOS
A avaliação dos resultados pelo método clínico baseou-se no sistema de Postel-Merle D'Aubigné(21)-Charnley(5). A avaliação radiográfica baseou-se no critério de Callagham et al.(3) panhamento foi significante como fator de mau prognóstico. e a avaliação subjetiva, na satisfação ou insatisfação do paciente em relação ao resultado obtido.
A avaliação clínica mostrou resultados excelentes em 83,9% dos casos, bons em 5,4% dos casos e maus em 10,7% dos casos (tabela 10). A avaliação radiográfica mostrou resultados excelentes em 78,6% dos casos, bons em 10,7% dos casos e maus em 10,7% dos casos (tabela 11). A avaliação subjetiva mostrou que 89,3% dos pacientes estavam satisfeitos e 10,7% não satisfeitos com a operação (tabela 12).
A concordância entre os resultados foi excelente. As figuras 1, 2 e 3 mostram casos com resultados satisfatórios e as figuras 5 e 6, resultados insatisfatórios.
Análise dos resultados em relação às variáveis. Fatores prognósticos.
A análise estatística mostrou que apenas o tempo de acompanhamento foi significante como fator de mau prognóstico. Quanto maior o acompanhamento, piores os resultados (p = 0,016). Houve tendência sugerindo que o grupo diagnóstico das artroses secundárias, que incluía luxação congênita, displasias do quadril, seqüelas de artrite séptica e seqüelas de fratura do acetábulo, apresentou piores resultados, mas esse dado não foi significante (p = 0,13). O ângulo muito verticalizado da taça foi também considerado fator de mau prognóstico, mas também esse dado não foi significante (p = 0,10). Os outros fatores avaliados, relacionados no Método, não mostraram nenhuma tendência significante.
Complicações adicionais
As solturas assépticas das revisões foram responsáveis pelos maus resultados (fig. 5). As complicações adicionais mais freqüentes foram as luxações pós-operatórias e migrações das taças. Foram três luxações pós-operatórias, duas delas reduzidas cruentamente (fig. 3) e uma incruentamente. Houve também três casos de migração da taça que exigiram reposicionamento (fig. 4). A migração foi intrapélvica em dois casos e no sentido vertical em um caso. Houve um caso de neuropraxia do nervo femoral com recuperação completa. Foi observado um caso de perfuração peroperatória da diáfise e dois de fraturas tardias, uma tratada cirurgicamente e outra conservadoramente.
Um dos pacientes apresentou desgaste precoce do polietileno, o qual foi trocado, não comprometendo a taça metálica. Um caso de calcificação heterotópica não apresentou repercussões clínicas. Não houve casos de tromboembolismo ou infecção. Um dos fracassos com soltura da taça deveu-se à metalose provocada por contato entre a taça de titânio e as placas e parafusos usados anteriormente numa fratura de acetábulo, as quais não puderam ser retiradas por ocasião da revisão (fig. 6).
DISCUSSÃO
A literatura mostra que os resultados das revisões acetabulares em artroplastias totais do quadril são discrepantes, porém em geral inferiores aos obtidos em operações primárias. As revisões cimentadas, sem o uso do enxerto para reparar o estoque ósseo, em geral apresentam o seguinte índice de maus resultados: Hunter et al.(16), 76%; Kavanagh et al.(18), 50%; Callagham et al.(3), 41,6%; Stromberg et al.(36), 29%; Snorrason & Karroholm(34,35), 93,4%; Raut et al.(27), 18,8%; Raut et al.(26), 29,4%.
As revisões com taças sem cimento, em geral associadas a enxertos ósseos autólogos ou homólogos, apresentam resultados mais animadores: Harris et al.(14), 70% de bons resultados; Hedley et al.(15), 90% com bom resultado clínico, mas somente 40% de bons resultados radiológicos; Tanzer et al.(37), 70% de bons resultados; Lord et al.(19), 70% de bons resultados; Door & Wan(7), 25,9% de bons resultados; Chagas et al.(4), 89,2% de bons resultados; Paprosky & Magnus(22), 76% de bons resultados; Paprosky et al.(23), 96% de bons resultados.
As revisões com prótese bipolar e enxerto ósseo também se acompanham de alto índice de fracassos: 61% de maus resultados conforme Brien et al.(2). Ultimamente, tem-se obtido sucesso com o enxerto fragmentado, impactado com taça cimentada, com 90% de bons resultados, conforme relato de Schreurs et al.(30).
Os resultados com a presente técnica são satisfatórios em 89,3% dos quadris e insatisfatórios em 10,7% dos casos. Houve concordância entre os resultados clínico, radiológico e subjetivo. Nosso acompanhamento médio foi de 30 meses, com mínimo de seis meses e máximo de 70 meses. Em relação aos 21 trabalhos pesquisados, o presente acompanhamento é inferior ao de 14 artigos e igual ou superior ao de sete artigos.
Os fatores prognósticos que contribuíram para o mau resultado foram o tempo de seguimento (dado significante), grupo etiológico das artroses secundárias (não significante) e a colocação muito verticalizada da taça acetabular (não significante). O tempo de acompanhamento foi fator de mau prognóstico, sugerindo que há tendência de que essas operações deteriorem com o passar dos anos.
O grupo das artroses secundárias inclui casos com displasias e luxações congênitas do quadril, seqüelas de fraturas do acetábulo e de processos infecciosos que apresentam problemas de estoque ósseo. A colocação verticalizada da taça em geral foi necessária quando o defeito ósseo era muito importante. Entre os seis quadris com maus resultados, dois tiveram as hastes revisadas concomitantemente à revisão acetabular. A prótese acetabular usada foi uma taça rosqueada porosa, revestida de hidroxiapatita, do tipo CO10 Baumer, associada com enxerto autólogo corticoesponjoso do osso ilíaco. Esse tipo de prótese acetabular propicia o aproveitamento da haste femoral fixa por apresentar os três tamanhos correntes de acetábulo, 22,25mm, 28mm e 32mm, tornando prática sua utilização. Essa taça é facilmente utilizável nos defeitos que mantêm a integridade do anel, podendo, no en-tanto, ser usada em defeitos segmentares ou com descontinuidade, cobrindo-se a falha com um bloco de enxerto ilíaco.
O uso do enxerto ilíaco autólogo em todos os casos mostra que esse tipo de complementação do defeito ósseo pode dispensar o banco de osso. O banco de enxerto ósseo está ligado em geral a problemas de alto custo de manutenção quando é feito de acordo com as normas da American Association Tissue Bank(7); apresenta também risco de rejeição e de infecção principalmente relacionado a germes banais e também a AIDS e hepatite B(1,30). Esse tipo de enxerto tem tido sua utilização contestada ultimamente, principalmente quando usado em blocos volumosos, sem contato com o osso do paciente ou servindo de suporte.
Assim, acreditamos que, ao dispensar o osso homólogo e utilizar o osso autólogo, estamos prevenindo complicações e obtendo incorporação mais rápida(8,9,30) e eficiente da taça acetabular. Taças de grande calibre, que preenchem grande parte dos defeitos, permitem utilizar menor volume de enxerto, sem danificar de modo importante a área doadora. A incorporação por nós obtida é muito rápida, provavelmente relacionada ao tipo de enxerto usado.
Houve concordância excelente (Kappa) nas avaliações clínica, radiológica e subjetiva. As complicações mais importantes foram migrações das taças, que foram corrigidas com novo procedimento cirúrgico. As luxações também foram freqüentes (5,3%). Uma complicação que levou ao fracasso da operação foi um caso de metalose pelo contato da taça de titânio com placas e parafusos relativos a uma fixação de fratura de acetábulo. Outras complicações não tiveram interferência no resultado final.
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