A instabilidade femoropatelar é uma condição muito freqüente no consultório do ortopedista. A maioria dos pacientes é do sexo feminino(4,6,9,11,19,20). Alguns relatam uma ou mais luxações laterais da patela, porém outros se queixam apenas de dores e/ou sensação de insegurança ao realizar as atividades cotidianas, sobretudo aquelas que exigem rotação externa da tíbia associada à flexão do joelho. Tal fato é causa de limitação funcional e grande insatisfação(11). Nestes últimos o diagnóstico torna-se mais difícil e requer maior atenção durante a anamnese e exame clínico, pois os exames complementares, sobretudo a radiografia, pouco nos auxiliam(1,7,10).
Inúmeras técnicas cirúrgicas são mencionadas na literatura para o tratamento das patologias femoropatelares, porém, nas últimas décadas os trabalhos se mostram mais uniformes quanto à necessidade do realinhamento proximal e distal combinados(4,6,18), principalmente quando os pacientes apresentam ângulo quadricipital (ângulo Q) maior que 15º(2,6,7). O realinhamento proximal isolado é, quase sempre, reservado aos pacientes em crescimento, evitando-se assim complicações por lesões da placa de crescimento(5,6,14).
A instabilidade femoropatelar apresenta diversas causas: hipoplasia troclear, anteversão femoral excessiva, rotação interna do fêmur distal, patela hipoplásica, patela alta, torção tibial externa, inserção lateral do tendão patelar, genuvalgo, genu-recurvatum, hipermobilidade patelar, retração do retináculo lateral e hipoplasia do vasto medial oblíquo (VMO), todas condições que geralmente levam ao aumento do ângulo Q(2,4,7,11,13,14,19,20).
Quanto à avaliação dos resultados, chama atenção o pequeno número de critérios encontrados na literatura em oposição ao grande número de técnicas cirúrgicas para o tratamento dessa patologia(20,21).
O objetivo deste trabalho é mostrar uma técnica de abordagem do aparelho extensor proximal e distal com duas miniincisões, com resultados mais estéticos e sem as complicações das incisões parapatelares convencionais(2,3,16).
MATERIAL E MÉTODOS
No período de julho de 1992 a outubro de 1997 foram operados 20 pacientes com instabilidade femoropatelar no Serviço de Cirurgia do Joelho do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás (HC-UFGO) e na Ortotrauma Samaritano. Foram avaliados 21 joelhos em 17 pacientes; em quatro pacientes a cirurgia foi bilateral, totalizando 21 joelhos operados e revisados.
Quanto ao sexo, quatro pacientes eram masculinos e 13 femininos. Dos 17 pacientes, 11 apresentavam queixas femoropatelares bilaterais, cinco apenas do lado direito e um apenas do lado esquerdo, totalizando 28 joelhos patológicos no momento da primeira consulta.
Para o diagnóstico de instabilidade femoropatelar o exame clínico foi o fator de maior relevância, pois o estudo radiológico muitas vezes não confirma essa condição. Pelo método de Insall-Salvati(15), sete pacientes apresentavam patela alta no pré-operatório.
Foram realizadas quatro cirurgias bilaterais, cinco no joelho esquerdo e oito no direito.
Todas as cirurgias foram realizadas pelo primeiro autor ou pelo R-3 do Serviço, neste caso sob supervisão do primeiro autor no pré, intra e pós-operatório.
A idade média foi de 25 anos, variando de 14 a 37 anos.
Todos os pacientes foram submetidos a realinhamento proximal e distal pela técnica de Elmslie-Trillat(20), modificada pelos autores quanto a sua via de acesso (duas miniincisões). Em dois pacientes, com patela exageradamente alta, realizou-se a desinserção da tuberosidade anterior da tíbia (TAT) e sua transferência medial e distal, sendo esta em uma segunda modificação da técnica.
Os pacientes do sexo feminino apresentavam ângulo Q invariavelmente maior que 15º e os masculinos, maior que 12º.
O tempo médio de seguimento foi de 31,8 meses (6 a 70 meses).
Todos os pacientes foram imobilizados por quatro semanas, quando então era iniciada a fisioterapia.
No período pós-operatório quatro pacientes (cinco joelhos) foram submetidos a manipulação sob anestesia entre o 60º e 70º dia de pós-operatório (PO), em razão de atraso no ganho da amplitude de movimento (ADM).
Técnica cirúrgica
Com o paciente anestesiado, em decúbito dorsal, em mesa cirúrgica comum, faz-se o esvaziamento e garroteamento do membro inferior e procede-se às seguintes etapas:
1º - Incisão justapatelar lateral reta de no máximo 3cm, iniciando-se no ponto médio da patela e dirigida proximalmente (fig. 1).
2º - Release lateral amplo: tracionando-se a incisão ora para proximal, ora para distal, com pequenos afastadores, procede-se à incisão das fibras do retináculo do vasto lateral até a TAT. Quando o paciente não tem clínica que justifique a invasão articular, preserva-se a sinovial.
3º - Traciona-se a incisão para medial e divulsiona-se o tecido pré-patelar até a borda medial da patela. Identifica-se a inserção do VMO. Incide-se esta rente à margem da patela, deixando-se aponeurose aderida ao músculo, o que facilitará as suturas. A incisão também preserva a sinovial. Um ponto de reparo é dado na junção entre as fibras longitudinais e oblíquas do vasto medial (fig. 2).
4º - Incisão oblíqua sobre a TAT, de proximal para distal e de medial para lateral, com no máximo 3cm de extensão (fig. 1).
5º - Identifica-se a inserção proximal do tendão patelar de onde partirá a osteotomia em sentido distal por 4 a 6cm, mantendo base osteoperiosteal distalmente.
6º - Medialização da TAT de 0,8 a 1,5cm, dependendo do ângulo Q, e fixação com um ou eventualmente dois parafusos maleolares ou corticais. Se necessário, regulariza-se o sítio de fixação na tíbia (fig. 2).
7º - Usando o ponto de reparo no VMO, traciona-se-o em direção lateral e distal, suturando-o no dorso próximo à linha mediana da patela. A cada ponto faz-se a flexo-extensão do joelho, observando-se toda a excursão da patela. Caso se tenha exagerado no avanço e/ou medialização, os pontos são reorientados.
8º Passo - Retira-se o garrote, faz-se hemostasia cuidadosa e fecha-se a incisão por planos.
RESULTADOS
Os resultados foram avaliados segundo os critérios de Turba et al.(21), que consideram dados objetivos e subjetivos, que são apresentados nas tabelas 1 e 2.
Nos critérios subjetivos, a queixa mais freqüente foi dor de pequena intensidade, após atividade física vigorosa ou com a mudança de clima. Na avaliação objetiva, os principais achados foram atrofia e/ou atonia do quadríceps, ambas graduadas como mínimas (+/4+).
As complicações imediatas restringiram-se a três casos com necrose de parte das bordas da incisão, que cicatrizaram até a retirada dos pontos, e um caso de hematoma com resolução espontânea. Não tivemos nenhum caso de infecção.
Como complicações tardias tivemos subluxação em dois casos (7 e 12 da tabela 2), porém ambos sem sintomas dolorosos ou apreensão. Observamos retarde no ganho da ADM em seis joelhos (cinco pacientes) que foram submetidos a manipulação sob anestesia, com recuperação total da ADM. Queixa relacionada ao parafuso na TAT ocorreu em quatro pacientes, sendo então retirado o material.
DISCUSSÃO
A maioria dos joelhos operados, 14 (66,6%), eram casos de luxação recidivante da patela, três (14,3%) de subluxação e quatro (19%) de luxação habitual, sendo dois em extensão e dois (um paciente) em flexão.
Em todos os joelhos operados houve falha do tratamento fisioterápico, feito previamente à realização da cirurgia.
O realinhamento proximal e distal proposto por Elmslie & Trillat tem-se mostrado eficaz para o tratamento das instabilidades femoropatelares e no retarde da osteoartrose. Esses dados são confirmados por vários autores(6,8,12,17).
A técnica clássica(20) (fig. 3) foi utilizada pelos autores desde seus primeiros casos operados (1989), sempre alcançando seus objetivos com bons resultados. Porém, a extensa incisão e as queixas relacionadas a esta (hipersensibilidade, retrações e cicatrizes antiestéticas)(2,3,16) motivaram a busca de alternativas. Inicialmente, apenas diminuímos o tamanho da incisão e, posteriormente, introduzimos a via de acesso, valendo-nos de duas incisões independentes, o que evoluiu para a técnica utilizada neste trabalho, ou seja, duas miniincisões (figs. 4 e 5).
Na avaliação pré-operatória havia dois joelhos com sinais de artrose leve (3 e 5 da tabela 2) e quatro joelhos com sinais moderados (2, 8, 9 e 12 da tabela 2). No ato operatório esses pacientes foram submetidos a artrotomia para regularização cartilaginosa da patela e retirada de corpos livres. Quando da reavaliação notou-se que não houve deterioração do quadro radiológico inicial. Apesar do pequeno tempo de seguimento, isto corrobora a capacidade da cirurgia em retardar as alterações degenerativas(6,8,12,17).
Sete joelhos apresentavam patela alta e destes, dois foram submetidos a variação técnica para distalização da TAT, pois apresentavam patela exageradamente alta. Isto não comprometeu o resultado final.
Uma paciente com luxação habitual em extensão apresentou resultado subjetivo excelente, porém com subluxação assintomática à extensão total (12 da tabela 2). Acreditamos que esse fato se deva à patela alta residual. Em outra paciente com luxação habitual, esta em flexão (2 da tabela 2), não foi realizado o alongamento do aparelho extensor e igualmente evoluiu com bom resultado, o que atribuímos ao release mais amplo, envolvendo a liberação de toda a inserção distal do vasto lateral, à manipulação sob anestesia precoce e fisioterapia exaustiva.
O paciente com resultado ruim (7 da tabela 2) foi reoperado por duas vezes em outro serviço e continua com luxação habitual. Talvez optemos, no futuro, por novo realinhamento associado à trocleoplastia.
Após quatro semanas de PO, retiramos a imobilização e iniciamos alongamento dos músculos flexores, exercícios isométricos para o quadríceps, flexão ativa e extensão passiva do joelho. A extensão ativa só é iniciada após seis semanas de PO.
Nos casos de retarde do ganho da ADM sempre optamos por realizar manipulação sob anestesia, o que foi feito em seis joelhos. Concordamos com Turba et al.(21), que relatam ser tal procedimento não agressivo ao joelho, garantindo rápido ganho da ADM e diminuindo o período de reabilitação.
O método utilizado na avaliação dos resultados foi o de Turba et al.(21) e justificamos esta escolha, pois avalia objetiva e subjetivamente os casos, de maneira prática e com grande rigor, ao contrário do método de Crosby & Insall(6), que o faz apenas subjetivamente.
Os resultados, com 42,8% de excelentes e 47,6% de bons para os critérios subjetivos e 38% de excelentes e 47,6% de bons, quanto aos objetivos são superiores aos citados por autores que utilizaram o mesmo critério de avaliação(18,21). Acreditamos que nossos resultados estejam diretamente relacionados à indicação criteriosa da cirurgia. Todavia, salientamos que a alteração da via de acesso, usando duas miniincisões, propicia satisfação adicional aos pacientes, o que os motiva durante a fisioterapia, acelerando a reabilitação. Do ponto de vista estético (fig. 6) e quanto à dor cicatricial, os benefícios são inquestionáveis.
CONCLUSÃO
A técnica de Elmslie-Trillat em nossas mãos propiciou bons resultados, comparáveis aos citados na literatura. Portanto, não houve prejuízo em decorrência de abordagens menores e mais estéticas.
Trata-se de uma técnica simples e facilmente reprodutível, possível de ser utilizada em qualquer serviço ortopédico.
1. Abdalla, R.J., Cohen, M., Garrios, C. & Roveda, J.: "Release" lateral de patela. Revisão de conceitos. Rev Bras Ortop 29: 536-540, 1994.
2. Balsini, N. & Balsini, N.E.: Instabilidade lateral da patela: tratamento cirúrgico combinado proximal via artroscópica e distal via aberta. Rev Bras Ortop 31: 303-308, 1996.
3. Brief, L.P.: Lateral patellar instability. Treatment with combined open- arthroscopic approach. Arthroscopy 9: 617-623, 1993.
4. Brown, D.E., Alexander, A.H. & Lichmen, D.M.: The Elmslie-Trillat procedure: evaluation in patellar dislocation and subluxation. Am J Sports Med 12: 104-109, 1984.
5. Camargo, O.P.A., Aihara, T. & Severino, N.R.: Dislocations of the patella. III Congresso da International Society of Knee, Pertshire, Escócia, 1983.
6. Crosby, E.B. & Insall, J.: Recurrent dislocation of the patella. J Bone Joint Surg [Am] 58: 9-13, 1976.
7. De Camargo, O.P., Aihara, T., Severino, N.R. et al: Luxação da patela: análise comparativa das técnicas de Madigan e de Quintero. Rev Bras Ortop 27: 429-434, 1992.
8. Fielding, J.W., Liebler, W.A., Krishne, U.D. et al: Tibial tubercle trans- fer: a long range follow-up study. Clin Orthop 144: 43-44, 1979.
9. Freeman III, B.: "Recurrent dislocation", in Crenshaw, A.H.: Campbell's Operative Orthopaedics, 8th ed., USA, 1992. Vol. 2, p. 1391-1404.
10. Galli, J.C. & Camanho, G.L.: Valor do exame radiológico no diagnósti- co da subluxação da articulação femoropatelar. Rev Bras Ortop 25: 105- 109, 1990.
11. Gomes, J.L.E., Sanhudo, J.A.V., Marczyk, L.R.S. et al: Avaliação a longo prazo da instabilidade femoropatelar tratada pela técnica de Elmslie-Trillat. Rev Bras Ortop 31: 595-599, 1996.
12. Harrison, M.H.M.: The results of a realignment operation for the patella. Clin Orthop 18: 96-99, 1960.
13. Hughston, J.C. & Walsh, W.M.: Proximal and distal reconstruction of the extensor mechanism for patellar subluxation. J Bone Joint Surg 144: 36-42, 1979.
14. Insall, J.: Cirurgia de la rodilla, Buenos Aires, Panamericana, 1986. p. 217-291.
15. Insall, J. & Salvati, E.: Patella position in the normal joint. Radiology 101: 104-104, 1971.
16. Kolowich, P.A., Paulos, L.E., Rosemberg, T.D. & Farnsworth, S.: Lateral release of the patella. Indications and contraindications. Am J Sports Med 18: 359-365, 1990.
17. MacNab, I.: Recurrent dislocation of the patella. J Bone Joint Surg [Am] 33: 957-967, 1952.
18. Navarro, R.D., Mestriner, L.A., Carneiro Fº, M. et al: Luxação recidivante da patela: avaliação dos resultados nas condutas cirúrgicas. Rev Bras Ortop 26: 247-250, 1991.
19. Tachdjian, M.O.: "Recurrent subluxation and luxation of patella", in Pediatric Orthopaedics, 2nd ed., Philadelphia, W.B. Saunders, 1990. Vol. 4, p. 1551-1582.
20. Trillat, A., Dejour, H. & Couette, A.: Diagnostic et traitement des sub-luxations recidivantes de la rotule. Rev Chir Orthop 50: 813-824, 1964.
21. Turba, J.E., Walsh, W.M. & MacLeod, W.D.: Long-term result of extensor mechanism reconstruction. Am J Sports Med 7: 91-94, 1979.
