O alongamento ósseo tem sido utilizado com freqüência no tratamento das enfermidades ortopédicas. Desde a retomada do desenvolvimento tecnológico, após a Segunda Grande Guerra, novos modelos de fixadores externos e novos materiais, cada vez mais leves e resistentes, têm sido incorporados ao arsenal disponível aos cirurgiões ortopedistas para o tratamento das mais diversas enfermidades(8).
Seqüelas traumáticas, como encurtamento, falhas ósseas provenientes de fraturas expostas graves, pseudartroses infectadas ou não e consolidações viciosas, associadas às lesões esqueléticas congênitas e àquelas secundárias a infecções e tumores, passaram a ser indicações cada vez mais aceitas de tratamento através da fixação externa.
Certamente, o maior colaborador para o desenvolvimento e aperfeiçoamento da filosofia de tratamento das deformidades ósseas com tutor externo foi o Prof. Ilizarov(5 ) que, baseado em seus estudos utilizando uma estrutura elástica, complexa e universal, revolucionou toda uma cultura histológica do crescimento e restauração tecidual. Introduziu o conceito de osteogênese por distração controlada e demonstrou que todos os tecidos quando submetidos a alongamento progressivo controlado desenvolvem hiperplasia celular.
Esses estudos propiciaram grande representatividade ao Prof. Ilizarov e popularidade a seu método. Muitos trabalhos foram publicados, aplicando os novos conceitos e adaptando antigos métodos. Grandes alongamentos foram obtidos, porém graves contraturas articulares e deformidades secundárias foram descritas, principalmente nos alongamentos da tíbia. Como complicação mais comum temos o flexo do joelho com subluxação posterior da tíbia em relação ao fêmur e o eqüinismo do tornozelo(3,4,7). Essas deformidades secundárias, eventualmente, inviabilizavam a continuidade do alongamento em caráter temporário ou definitivo e necessitavam de tratamento intensivo fisioterápico e, às vezes, cirúrgico, para alongamentos tendinosos, tenotomias, capsulotomias, etc.
O objetivo deste estudo é demonstrar os resultados obtidos em um grupo de pacientes submetidos a alongamento dos ossos da perna utilizando um novo protocolo profilático dessas contraturas deformantes, padronizado em nosso serviço.
MATERIAL E MÉTODO
Doze pacientes, oito homens e quatro mulheres, foram submetidos ao alongamento. Cinco pacientes apresentavam encurtamento de origem congênita, seis, encurtamento secundário a fratura e um, a fechamento traumático da placa fisária. Os alongamentos variaram de 4,0 a 11cm, com média de 7,6cm. A idade variou de 7 a 52 anos, com média de 27 anos.
Todos os pacientes foram submetidos a tenotomia percutânea trifocal do tendão do gastrocnêmico, corticotomia metafisária proximal da tíbia, osteotomia da fíbula em seu terço médio e instalação do fixador de Ilizarov com fixação do calcâneo. As montagens sofreram variações dependentes do comprimento do membro e idade e peso do paciente.
Técnica
Inicialmente, o paciente sob mesa cirúrgica normal, sem garroteamento do membro, é submetido a tenotomia percutânea do tendão do músculo gastrocnêmico, utilizando-se lâmina nº 11, em três pontos: dois proximais laterais e um distal central. Observa-se, facilmente, a secção das fibras tendinosas sem a necessidade de aprofundamento da lâmina de bisturi. O objetivo seria o deslizamento progressivo das fibras seccionadas, sem a completa ruptura do tendão, durante o alongamento (fig. 1).
A seguir, efetua-se a instalação do aparelho de Ilizarov com fixação calcânea utilizando-se um fio tensionado ou um pino rosqueado do tipo Schanz, em adultos. Procede-se à osteotomia do terço médio da fíbula e, finalmente, à corticotomia da metáfise proximal da tíbia para o alongamento.
Tradicionalmente, temos utilizado o protocolo do Prof. Ilizarov de alongamento fracionado em 0,25mm de 6/6h, porém, em alguns casos, dependendo da qualidade do osso regenerado, esse protocolo foi modificado.
RESULTADOS
DISCUSSÃO
As técnicas de alongamento dos membros inferiores têm sofrido algumas alterações quanto ao posicionamento do cirurgião frente às possíveis e freqüentes complicações advindas desse procedimento.
Alguns autores recomendam extensas liberações fasciais e cápsulo-tendinosas, meses antes de iniciar o alongamento, com o objetivo de prevenir as contraturas deformantes e minimizar as complicações(8). Já outros, seguindo a filosofia do Prof. Ilizarov(5), acreditam que todos os tecidos seriam proporcionalmente desenvolvidos durante o alongamento ósseo e, portanto, não haveria a necessidade dessas liberações.
Com relação ao alongamento dos ossos da perna, são descritas, com freqüência, as contraturas em eqüino do tornozelo e flexo do joelho(3,4,7). Essas contraturas apresentam-se precocemente durante os alongamentos devido à grande disparidade de forças entre os grupamentos extensores e flexores do tornozelo e, principalmente, ao músculo gastrocnêmico que, por sua anatomia biarticular, leva ao desenvolvimento precoce da deformidade em flexo do joelho, pois não existe antagonismo direto de outro grupamento muscular(3,4).
Devido a essa característica diferenciada no processo de instalação das contraturas deformantes durante o alongamento dos ossos da perna e baseados nos trabalhos desenvolvidos por Vulpius & Stoffel(9) e Baker(1), que descreveram precisamente o processo de instalação e correção das deformidades rígidas nas paralisias espásticas, desenvolvemos essa técnica de alongamento. Esta baseia-se na preservação do músculo solear, que é monoarticular e sofre estiramento progressivamente durante o alongamento ósseo, pois o calcâneo encon-tra-se estabilizado pelo aparelho, evitando a instalação do eqüinismo, e no deslizamento progressivo das fibras do tendão do gastrocnêmico, apenas o necessário para evitar a instalação da deformidade em flexo do joelho, sem a diminuição, em demasia, da função do tríceps sural.
Siffert(6) ressalta que a enfermidade primária causadora do encurtamento pode ser fator determinante das complicações, de maior ou menor intensidade, durante os alongamentos corretivos. Em nossa casuística, não observamos essa correlação entre os encurtamentos congênitos ou adquiridos, quando na utilização da técnica descrita.
Complicações menores, como infecção superficial no trajeto dos fios de fixação, tração da pele pelo fio e dores leves, ocorreram em todos os pacientes em determinado momento do alongamento, porém foram facilmente contornadas por meio de curativos, analgésicos e, quando necessário, se fez a liberação da pele tracionada pelo fio.
O tratamento fisioterápico para o alongamento muscular, mediante exercícios dolorosos de estiramento, sempre necessários e eventualmente apenas parcialmente eficazes em outros métodos, neste estudo se fez de forma muito mais facilitada e eficaz, pois o paciente apresentava menor resistência mecânica ao exercício e menor dor ao realizá-lo. Em alguns casos o tratamento foi executado apenas em caráter domiciliar após orientação adequada do profissional especializado.
Não observamos insuficiência significativa do tríceps sural e em nenhum caso foi necessária tenoplastia secundária. Todos os pacientes foram capazes de executar a flexão plantar do tornozelo após a retirada do aparelho e reabilitação fisioterápica.
O Prof. Ilizarov(5) demonstrou serem possíveis grandes alongamentos sem a necessidade de extensas liberações de partes moles, porém em nosso meio observamos inúmeras dificuldades no acompanhamento, orientação, entendimento e cooperação dos pacientes submetidos a alongamentos. Consideramos de fácil execução a técnica descrita, muito segura e eficaz quando se procede ao alongamento dos ossos da per-na, especialmente em grandes encurtamentos, nos quais certamente se desenvolveriam as graves contraturas.
1. Baker, L.D.: Triceps surae syndrome in cerebral palsy. Surgery 68: 216, 1954.
2. Dal Monte, A. & Donzelli, O.: Comparison of different methods of leg lengthening.
3. Hang, Y.-S. & Shih, J.S.: Tibial lengthening: a preliminary report. Clin Orthop 125: 94-99, 1977.
4. Hood, R.W. & Riseborough, E.J.: Lengthening of the lower extremity by the Wagner method: a review of the Boston Children's Hospital experience. J Bone Joint Surg [Am] 63: 1122-1131, 1981.
5. Ilizarov, A.: Theorical and clinical aspects of regeneration and growth of tissue, Berlin, Springer-Verlag, 1992.
6. Siffert, R.S.: Current concepts review. Lower limb-length discrepancy. J Bone Joint Surg [Am] 69: 1100-1106, 1987.
7. Stephens, D.C.: Femoral and tibial lenghtening. J Pediatr Orthop 3: 424430, 1983.
8. Vidal, J.: External fixation yesterday, today and tomorrow. Clin Orthop 180: 7-14, 1983.
9. Vulpius, O. & Stoffel, A.: Orthopaedische Operationslebre, 2nd ed., Stuttgart, Ferdinand Enke, 1920.
