a Departamento de Ortopedia, Santa Casa de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
b Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Hospital Israelita Albert Einstein, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP,Brasil
c Instituto de Ortopedia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP, Brasil
d Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP, Brasil
Introdução
O desenvolvimento do quadril é determinado pelasaçpões constantes da musculatura sobre essa articulaçpão.Indivíduos portadores de paralisia cerebral (PC) nascem comquadris normais.1Entretanto, quando são submetidos aodesequilíbrio muscular gerado pela espasticidade presentenessa condiçpão, associados à coxa valga e à anteversão femo-ral não corrigida, comprometem o desenvolvimento e resul-tam em deformidade com diferentes níveis de gravidade.1,2
A incidência de subluxaçpão e luxaçpão do quadril naPC espástica é muito variável, entre 7% e 60%. A maiorprevalência, de 33% a 70%, entre pacientes com maior compro-metimento neurológico, tetraparéticos ou GMFCS (Gross MotorFunction Classification System) níveis III, IV, e V.3,4Dor, dificul-dade para sentar, úlceras de pressão e comprometimento dahigiene perineal representam os principais problemas resul-tantes dessas alteraçpões quando não tratadas.5
A finalidade dos tratamentos é obter um quadril indolor,o qual permita arco de movimento adequado e proporci-one melhor posicionamento e capacidade de sentar, bemcomo higiene e cuidados gerais.6,7Os resultados dos diver-sos tratamentos, incruentos ou cirúrgicos, estão diretamentevinculados às qualidades da superfície articular, da cartila-gem do acetábulo e da cabeçpa femoral.8Logo, pacientes maisjovens se beneficiam mais de procedimentos incruentos e dereconstruçpão. Por outro lado, quadris cronicamente subluxa-dos ou luxados podem necessitar de cirurgias de salvamentocomo ressecçpão da cabeçpa femoral, artroplastias, osteotomiase artrodese.9,10
A literatura é escassa nesse assunto, especialmente quantoa apresentar grupos de pacientes passíveis de comparaçpão.Não há estudos prospectivos controlados, revisões sistemá-ticas ou metanálises que comparem as diversas técnicasde cirurgia de salvamento do quadril na PC. Os objetivosdeste estudo são fazer uma revisão sistemática da literaturapara comparar os resultados das principais técnicas aplica-das para salvamento do quadril nesses indivíduos e responderà seguinte questão: qual é a técnica cirúrgica mais eficaz noquadril luxado e doloroso da PC, mediante as cirurgias de sal-vamento?
Material e métodos
Fez-se uma revisão sistemática qualitativa e quantitativa daliteratura, a qual tem como finalidade identificar todas as evi-dências sobre cirurgia de salvamento do quadril na PC.
Dois revisores efetuaram, separadamente, a busca na lite-ratura que teve como foco estudos que avaliaram resultadosde cirurgias de salvamento do quadril na PC, publicados de1970 a 2012, nas bases de dados Embase, Medline, Pub-med, Scielo e Cochrane Library. Para tal, foram usados osseguintes descritores: cerebral palsy, hip, femur, femoral e sal-vage.
Os estudos selecionados obedeceram a critérios de inclu-são e exclusão estabelecidos pelos autores. Considerou-se anecessidade do preenchimento de todos os critérios de inclu-são para seu uso na revisão. Foram incluídos ensaios clínicosprospectivos, randomizados ou não, e retrospectivos, nos idi-omas português, inglês, francês, espanhol, alemão e italiano.Amostras com número de indivíduos maior ou igual a 10 ecom tempo de seguimento maior ou igual a 12 meses tambémforam incluídas.
Foram critérios de exclusão: relatos de caso, editoriais,descriçpões de técnicas cirúrgicas, os estudos que continhamem sua amostra pacientes com outras doençpas neuromuscu-lares que não a PC e amostras com idade média superior a 30anos (anexo 1: modelo protocolo).
O processo de coleta de dados, inclusão e exclusão dosestudos foi feito separadamente pelos autores por duas vezes.A eficácia de cada estudo foi avaliada quanto à melhoriada dor, facilidade para higiene pessoal, melhoria funcional,satisfaçpão e presençpa ou ausência de ossificaçpão heterotópica.Os resultados foram então avaliados e no fim foi elabo-rada uma síntese equilibrada e imparcial com as devidasconsideraçpões e falhas nas evidências.
Resultados
Foram encontradas 48 publicaçpões que avaliavam pacientesportadores de PC com quadris dolorosos submetidos a cirur-gias de salvamento, 10 estudos observacionais do tipo coorteretrospectivos selecionados e 38 estudos excluídos (duasdescriçpões de técnicas cirúrgicas e 36 estudos observacionais).Não se encontraram estudos experimentais randomizados econtrolados. Apenas um artigo apresentou grupo controle,o qual comparou as técnicas propostas por Castle versusMcHale.
As técnicas cirúrgicas usadas e analisadas nesses artigosselecionados foram: artoplastia do quadril (n = 1);12osteo-tomia femoral valgizante de Schanz (n = 1);13artrodese doquadril (n = 1);14osteotomia valgizante de McHale (n = 2)15,16e ressecçpão da extremidade proximal do fêmur (n = 6).2,16-19Um estudo11comparou duas técnicas cirúrgicas (ressecçpão da
extremidade proximal do fêmur e osteotomia valgizante deMcHale) (tabela 1).
O principal motivo de exclusão dos estudos restantes foias técnicas cirúrgicas usadas (n = 13), as quais não se caracte-rizaram como cirurgia de salvamento do quadril, e sim comointervençpões com a finalidade de melhorar o posicionamentodo quadril por meio de liberaçpão de partes moles, osteotomiasacetabulares e femorais. Outras causas de exclusão foramem ordem decrescente: amostras heterogêneas (n = 7), idioma(n = 6), idade média superior a 30 anos (n = 5), tamanho daamostra inadequado (n = 3), descriçpões de técnicas cirúrgicas(n = 2) e resultados mal descritos (n = 2) (tabela 2).
Os estudos selecionados eram de 1999 a 2009. O tamanhoda amostra variou de sete a 35 pacientes, total de 175 nasoma de todas as amostras. A média de idade dos pacien-tes dos estudos incluídos foi de 14,72 anos. Os pacientes maisvelhos foram submetidos à ressecçpão da extremidade proxi-mal do fêmur (média de 17,6 anos) e os mais jovens à técnicade osteotomia valgizante de McHale (média de 10,1 anos). Oseguimento em todas as séries foi maior do que 21 meses, commédia total de 65,28 meses. Todos consistiram em estudos decoorte observacional, nível IV de evidência (tabela 3).
Discussão
Existe grande polêmica na literatura quanto ao tratamentocirúrgico do quadril doloroso na PC, principalmente nos casosem que se encontra com algum nível de deslocamento, poisnão há consenso se esse fator é causador do quadro álgico.10As decisões de tratamento devem ser baseadas na observaçpãoclínica cuidadosa e individualizada de cada paciente.14,20
Esta revisão da literatura faz análise qualitativa dos resul-tados dos estudos selecionados. A análise quantitativa, ou
seja, a metanálise, foi inviabilizada por causa da heterogenei-dade das variáveis avaliadas e da interpretaçpão dos desfechosobtidos entre os estudos, que tornaram os resultados não com-paráveis estatisticamente.
Em muitas situaçpões, não há na literatura estudos ran-domizados controlados e somente dados provenientes deestudos observacionais estão disponíveis. Apesar de asrevisões sistemáticas restritas aos estudos prospectivos ran-domizados serem a preferência inicial, o número de revisõese metanálises publicadas que envolveram estudos observaci-onais tem aumentado substancialmente nas últimas quatrodécadas, com o intuito de suprir esse déficit.21
O principal obstáculo das revisões com estudos observacio-nais é a impossibilidade do controle da amostra e das variáveisanalisadas decorrente do seu caráter retrospectivo. Logo, nemsempre é possível comparaçpão por metanálise dos estudosselecionados.
Artroplastia total e parcial do quadril
Apenas um estudo avaliou o uso de artroplastia parcial comotécnica de cirurgia de salvamento do quadril em PC.12Gaboset al.,12em 1999, usaram o componente umeral da prótesede ombro após ressecçpão da extremidade proximal do fêmur.Foram avaliados, durante um período médio de quatro anose nove meses, 11 pacientes não deambuladores com parali-sia cerebral tetraparética e idade média de 17 anos. Critériosde dor e melhoria da higiene perineal foram avaliados pormeio de questionário aplicado por telefone. Em apenas umcaso a evoluçpão não foi favorável e mantiveram-se dificuldadede higiene e dor no quadril.
Nota-se que a ATQ em paralisia cerebral é frequente-mente indicada em pacientes mais velhos e esqueleticamentemaduros.22-26Esses, visto a idade mais avançpada, apresen-tam em sua maioria quadros menos graves quando se levaem consideraçpão a espasticidade e o déficit cognitivo e motor.Corrobora essa observaçpão a tendência de pacientes mais gra-ves falecerem mais rapidamente.8Assim, o sucesso da ATQaparenta ser diretamente proporcional, entre outros fatores, àgravidade do quadro clínico da PC.
Artrodese
Apenas um dos estudos usou a artrodese do quadril comoopçpão de cirurgia de salvamento.14Fucs et al.14avaliaram aevoluçpão (seguimento médio de cinco anos e três meses) de14 pacientes submetidos à artrodese unilateral. Essa amos-tra foi composta por quatro diplégicos, oito quadriplégicose dois com padrão misto (diplegia e discenesia), com idademédia de 15 anos e cinco meses. Funcionalmente eram quatrodeambuladores, apenas um domiciliar, três pacientes sen-tadores e sete em condiçpão acamada permanente. Todos osindivíduos apresentavam queixa de dor grave unilateral doquadril.
A avaliaçpão funcional pós-operatória demonstrou ausênciada dor e melhor posicionamento (flexão-abduçpão) em todosos indivíduos. Entre os pacientes acamados, cinco se torna-ram capazes de permanecer sentados e entre os pacientessentadores dois passaram a deambular. Apesar dos resultados
obtidos, limites e contraindicaçpões dessa técnica incluem qua-dril contralateral em risco ou já comprometido e a presençpade deformidade da coluna vertebral.
Osteotomia valgizante proximal do fêmur
Em relaçpão às osteotomias valgizantes proximais do fêmur,foram incluídos dois trabalhos, um em que foi aplicada a oste-otomia de Schanz13,27e outro em que foi usada a técnicadescrita por McHale.15,28
Os pacientes eram PC quadriplégicos espásticos, com idademédia de 13,5 e 21 anos, nos grupo submetidos à cirurgiade McHale e Schanz, respectivamente. Feito um seguimentomédio mínimo de 69 meses.15Dentre os critérios avaliados,ambos os autores descreveram melhoria da dor em mais de80% dos pacientes, porém com persistência do quadro álgicoem variaçpão de 7,3%13a 15,3%.15
Ambas as técnicas resultaram em melhoria da funçpãodo quadril e possibilitaram cuidados de higiene melhores,porém somente no grupo submetido à cirurgia de McHale foiquantificado, em graus, o ganho de mobilidade: 90?ou maisde flexão conseguida em 76,9% dos pacientes e pelo menos35?de abduçpão em 69,2%. Complicaçpões como ossificaçpãoheterotópica, falha no implante, infecçpão pós-operatória epersistência da dor ocorreram, porém com número mínimode casos.13,15
Schejbalova et al.13justificaram a escolha de seu pro-cedimento, osteotomia valgizante de Schanz, como menosinvasivo, em relaçpão a outros métodos de cirurgia no fêmurproximal, e que deveria ser usado em criançpas mais velhascom quadris deslocados nas quais a cirurgia de reconstruçpãonão é mais indicada. Mostra-se, portanto, como uma opçpãopara pacientes com quadriplegia grave em relaçpão à técnicade ressecçpão da extremidade proximal do fêmur.
Ressecçpão da extremidade proximal do fêmur
A técnica mais difundida de ressecçpão da extremidade pro-ximal do fêmur como cirurgia de salvamento do quadril emPC foi descrita em 1978 por Castle e Schineider.29Consisteem uma artoplastia de interposiçpão, isto é, uma osteoto-mia subtrocantérica, que retira o colo e a cabeçpa do fêmur, comprometida pela degeneraçpão cartilaginosa, e interpõe amusculatura do quadríceps entre o coto e o acetábulo.
Existem divergências quanto o manejo pós-operatório dospacientes submetidos à cirurgia de Castle. As medidas adota-das visam principalmente a evitar a ascensão do coto femorale, portanto, a recidiva do quadro álgico.29Para isso métodoscomo traçpão cutânea, traçpão esquelética, fixadores externos eimobilizaçpões gessadas pélvicas são usados, a depender doautor, que normalmente não citam o tempo de uso dessesmétodos.11,27,29
A revisão sistemática feita selecionou seis estudos queusavam essa técnica, com suas variaçpões, como tratamentodo quadril doloroso e deslocado em diversos níveis.2,11,16-19Observou-se que a maioria das amostras era composta porpacientes com PC espástica tetraparéticas e que eles não eramcapazes de deambular, a exemplo do estudo feito por Abu--Rajab et al.,18no qual todos os indivíduos foram classificadoscomo GMFCS nível V.
Os doentes com PC submetidos à ressecçpão da extremi-dade proximal do fêmur se demonstraram mais novos quandocomparados com os submetidos à artroplastia total do quadril.A idade média foi de 17,6 anos e de 38,1 anos, respectivamente.Os mesmos indivíduos são semelhantes quanto ao quadro clí-nico àqueles submetidos à ostetomias valgizantes e ambosos grupos diferem novamente dos submetidos à ATQ que sãomuitas vezes deambuladores e com melhor nível funcional.
Os resultados pós-operatórios obtidos com essa técnica sãosatisfatórios em todos os estudos selecionados. O que maisdiferenciou os estudos foram os métodos de avaliaçpão da dorpré e pós-operatoriamente, visto que se trata de um crité-rio subjetivo prejudicado pelo déficit de cogniçpão de muitosdesses pacientes. Widman et al.16usaram a quantidade decomprimidos analgésicos que o paciente consumia por dia. Jáoutro autor mensurou a evoluçpão da dor por meio de escalaanalógica (1 a 10), aplicada por telefone.11
Em relaçpão à funçpão e à higiene do períneo, também foidemonstrado que esse tratamento cirúrgico gera melhoria doarco de movimento e consequentemente do cuidado perineal.A avaliaçpão da higiene perineal foi encontrada em todos osestudos, com melhoria de 62%16a 100%,17,18após se avaliara facilidade de limpeza perineal depois do procedimento.16-19Já a evoluçpão do arco de movimento foi avaliada na maioria dos estudos pela mensuraçpão e comparaçpão da amplitude daabduçpão do pré e pós-operatório.16,17Em todos os estudoshouve ganho do ADM.
Complicaçpões inerentes a esse procedimento consistiramem ascensão do coto do femoral, recidiva da dor ou ausên-cia de melhoria e ossificaçpão heterotópica. Apenas um autorpreconizou radioterapia (RT) com 700 cGy para prevençpão deossificaçpão heterotópica e obteve, conforme a classificaçpãode Brooker, médias de 2,7 em pacientes sem RT e 0,8 naquelessubmetidos a RT.16
Por fim, o único estudo comparativo de técnicas de cirur-gia de salvamento do quadril foi feito por Leet et al.11em2004. Foram comparadas as evoluçpões (seguimento médio de3,4 anos) de 15 indivíduos submetidos às técnicas Castle eSchineider29(n = 7) e McHale et al.28(n = 8), por meio de questi-onário telefônico para avaliar satisfaçpão, mobilidade, higieneperineal e dor, numa escala de 0 a 10. O grupo submetido àtécnica de Castle e Schineider apresentava escore de dor pré--operatória de 8,2, reduzido para 2,9 no pós-operatório. Nogrupo submetido à técnica de McHale o escore variou de 8,0no pré-operatório para 4,8 após cirurgia. O escore de satis-façpão dos indivíduos submetidos à técnica de Castle e Schinei-der foi de 9, enquanto o grupo submetido à técnica de McHaleapresentou escore de 7,7. As diferençpas obtidas em ambas astécnicas não foram estatisticamente significativas.
Consideraçpões finais
Apesar de os resultados obtidos não serem estatisticamentecomparáveis, esta revisão sistemática demonstra que as cirur-gias de salvamento do quadril devem ser indicadas apósavaliaçpão individual de cada paciente, decorrente do amploespectro de apresentaçpões da PC. Logo, aparentemente, não háuma técnica cirúrgica superior às outras, mas sim indicaçpõesdiferentes.
Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
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