Sr. Editor: Gostaria que o assunto aqui trazido fosse tratado como matéria da seção de "Carta ao Editor".
O assunto prende-se à publicação do artigo: Oliveira, L.P., Mathias, J.C.R. & Guimarães, J.A.M.: Haste intramedular bloqueada: descrição de técnica do bloqueio distal do fêmur. Rev Bras Ortop 29: 527-530, 1994.
Os autores relatam maneira de travamento distal de haste bloqueada que dispensa o uso de radioscopia. Embora não tenha sido enfatizado, fica a impressão que a idéia é original, o que me parece carecer de correção.
Este método foi descrito em 1989 por ortopedista angolano, também usando hastes AO, na Fundação Maurice Müller, em Berna, estando presente na apresentação o Dr. Edilberto Ramalho, o qual me transmitiu a idéia.
Graças a isso, desenvolvemos nosso método de travamento distal em hastes FMRP (Paschoal, 1990; Paccola & Paschoal, 1991), que tem sido apresentado de forma sistemática nos principais encontros e congressos do país, como método de haste bloqueada para países pobres (vide citações bibliográficas). Nosso método envolve a remoção de cilindro ósseo da região metaepifisária e, a partir daí, observando a haste através da janela criada e considerando a orientação do guia proximal conectado à haste em seu extremo proximal, é possível colocar um parafuso bloqueante a cerca de 5cm proximalmente ao defeito produzido, com alta probabilidade de acerto. Em seguida, o cilindro ósseo é recolocado com parafuso passado através de perfuração por um dos orifícios da haste mais centralizado no defeito e através da cortical medial, fechando assim o defeito produzido e dando travamento adicional.
O método proposto pelos autores no artigo em questão merece a nosso ver ainda algumas críticas.
A remoção de cilindro ósseo de 2,0cm de diâmetro na região diafisária implica sem dúvida em enorme enfraquecimento do osso na região, podendo resultar em fratura. Talvez esta complicação não tenha ocorrido nos 13 casos seguidos, porque os autores tiveram o cuidado de postergar o início da carga parcialaté o final da 8ª semana, o que me parece grande desvantagem em relação a outros métodos de bloqueio, que permitem carga parcial já no 2º dia.
Outro aspecto é o uso de arruela metálica sobre o cilindro ósseo. Além deste cilindro estar avascular, o acoplamento de arruela na sua face externa vem dificultar ainda mais sua revascularização, atrapalhando ainda, em fase mais adiantada, a drenagem venosa da cortical, que é centrífuga. Por isso, no nosso método não usamos arruela, apesar do cilindro ósseo ser de l,5cm de diâmetro e da região esponjosa, onde a cortical é muito delgada. Achamos ainda que o esforço principal nessa região não é o de tentar expelir o cilindro e sim do talo do parafuso contra o cilindro e, por sua vez, do cilindro contra as paredes ósseas que o circundam. Assim, não faz sentido o uso de arruela, também do ponto de vista mecânico.
Notamos ainda no artigo em questão a complicação de quebra do parafuso em um caso. Os autores utilizaram parafusos comuns 4,5mm corticais, o que não é recomendado porque estes são muito frágeis, especialmente se usado isoladamente no fragmento distal, A AO desenvolveu um parafuso (bolt) especial para este travamento cuja alma tem 4,3mm; bem mais robusto portanto que os 3,2mm do parafuso convencional. No método FMRP desenvolvido por nós, usamos o parafuso 4,5mm cortical de talo liso (rosca na ponta apenas), que é ainda mais forte que o boltdesenvolvido pela AO, pois tem 4,5mm de diâmetro. Ainda deve-se ressaltar que o uso de parafusos corticais 4,5mm convencionais requer o emprego de tarracha (macho), o que é muito perigoso quando colocado através dos orifícios da haste, porque, sendo o macho de aço extremamente temperado, facilmente se quebra quando forçado contra componentes metálicos.
Acho, por fim, que o método sugerido pelos autores é filosoficamente inadequado, porque produz um defeito na cortical sem uma devida orientação da direção dos furos da parte distal da haste. O uso de haste igual colocada externamente pode orientar na altura da remoção da rolha, mas não leva em conta a eventual rotação da haste no interior do canal. Deve ocorrer, como resultado, uma excentricidade do furo lateral da haste em relação ao defeito produzido pela trefina. Há necessidade então de girar a haste dentro do canal, até que o orifício lateral esteja centrado no defeito, o que pode gerar desvio rotacional na fratura, especialmente se o lado proximal já estiver travado. Pelo método AO, a direção dos furos medial e lateral da haste é colocada na linha dos raiosX e então a perfuração é orientada, o que evita a complicação que acabei de descrever. No método FMRP, a haste não sofre rotação, porque ela tem 12mm de diâmetro e retilínea,entrando em canal fresado até 12,5mm em linha reta. O cilindro é removido de forma orientada pelo guia distal, conectado ao guia proximal, sendo o local apontado pelo guia falseado apenas pela eventual folga entre os elementos (haste, guias) - que é mínima - e pela ação da musculatura e da gravidade. Isso faz com que, mesmo usando guias, seja excepcional a colocação do cilindro exatamente sobre um dos orifícios da haste. Neste caso, o erro é em geral pequeno e pode ser resolvido colocando o parafuso que fecha o defeito, de forma levemente forçada, ou então removendo com cureta mais material de um dos lados da parede óssea que vai abrigar o cilindro, para deixar a falha mais alinhada com o orifício.
No aguardo das providências de V.S. para o devido encaminhamento da matéria, coloco-me à disposição de V.S. e dos autores do artigo em questão, para eventuais discussões. Cordialmente
CLEBER A. JANSEN PACCOLA
Professor Associado Ortopedia e Traumatologia
2. Paccola, C.A.J. & Paschoal, F. M.: "Interlocking nail for underdeveloped countries", in Annals of the 104th Annual Meeting of the American Orthopedic Association, West Palm Beach, EUA, 9- 13/6/1991. p. 64.
3. Paccola, C.A.J.: Enclavado intramedular, conferencia no Curso de Actualization de Técnica AO. Buenos Aires, Argentina, 4/6/1992.
4. Paccola, C.A.J.: Fraturas diafisárias cominutivas do fêmur, mesa-redonda, 28º Congresso Brasileiro de Ortopedia e Traumatologia, São Paulo, 30/10 a 4/11/1992.
5. Paccola, C.A.J.: Fraturas da diáfise do fêmur, mesa-redonda, 28º Congresso Brasileiro de Ortopedia e Traumatologia, São Paulo, 30/10 a 4/11/1992.
6. Paccola, C.A.J. & Paschoal, F.M.: An interlocking nail system for underdeveloped countries. AO/ASIF Dialogue 5: 11-15, 1992.
7. Paccola, C.A.J.: Haste bloqueante para tratamento das fraturas do fêmur, conferência no 10º Congresso Mineiro de Ortopedia e Traumatologia, Uberlândia, 12/11 a 14/11/1993.
8. Paccola, C.A.J.: Traumatologia dos membros inferiores - discussão de casos. Acta Ortop Bras (3): 132-133, 1993.
9. Paccola, C.A.J.: Um sistema de haste intramedular bloqueante,conferência no 5° Congresso Cearense de Ortopedia e Traumatologia, Fortaleza, 15/9/1994.
10. Paschoal, F.M., Paccola, C. A. J., Paulin, J.B. P. & Moro, C. A.: Haste bloqueante "Ribeirão Preto", Apresentação do material. Rev Bras Eng 7: 553-560, 1990.
Sr. Editor: Sr. Editor:
O Professor C.A.J. Paccola comenta alguns pontos do nosso trabalho sobre os quais temos algumas considerações a fazer:
Não temos objetivos de ser inovadores ou pioneiros em relação a um método de tratamento em que estamos com décadas de atraso em relação a outros centros. Nossa intenção foi apresentar a forma pela qual tratamos nossos pacientes com a haste intramedular bloqueada. Para isso, tivemos que descrever a técnica de bloqueio distal por nós utilizada, já que a mesma não se encontra descrita na literatura à qual tivemos acesso. Um dos autores (LPO) teve a oportunidade de acompanhar o desenvolvimento da técnica de bloqueio distal em hastes da FM de Ribeirão Preto, utilizadas no HUPEUERJ, em 1988 e 1989, embora sua evolução até o modelo atual não tenha sido apresentada até o momento em que começamos a utilizar a haste bloqueada em nossos pacientes (janeiro de 1992).
Na nossa casuística, postergamos o início da carga até a confirmação radiológica da reintegração do enxerto cortico esponjoso na região do bloqueio distal. O Prof. Paccola considera isso uma grande desvantagem em relação a métodos que permitem carga parcial mais cedo. Aqui se encontra o principal ponto para discussão, que seria não o enfraquecimento por si só, da região do bloqueio distal, mas sim a indicação do uso de hastes bloqueadas nas fraturas do fêmur. Embora a haste bloqueada possa ser usada em praticamente qualquer fratura do fêmur (2) , optamos por usá-la nas fraturas cominutivas nas quais a utilização de placas e parafusos ou o tratamento em tração nos têm trazido graves complicações. Nas fraturas mais simples da diáfise femoral, optamos pela haste intramedular convencional AO, exceto nas que acometem o 1/3 distal, de alargamento medular, nas quais utilizamos o parafuso deslizante AO. Nas fraturas cominutivas, III ou IV de Winquist & Hansen (5) , o tempo de início de carga plena deve ser postergado até que haja confirmação radiográfica de consolidação da fratura (1,3) . Uma forma de diminuir o enfraquecimento causado pela remoção do cilindro ósseo seria a utilização de uma fresa de diâmetro menor, conforme sugerido pelo Prof. José Sérgio Franco (4) .
Nossos resultados preliminares nos encorajaram a continuar utilizando esta forma de bloqueio e, principalmente, divulgando nossa experiência no intuito de receber sugestões e troca de conhecimento que possibilitem melhorar nossos resultados. Diversos pontos da técnica descrita já foram alterados e as sugestões apresentadas pelo Prof. Paccola serão carinhosamente estudadas e, com certeza, aproveitadas nos nossos casos.
Aguardando sua resposta, colocamo-nos à sua para demais esclarecimentos. Atenciosamente,
LISZT PALMEIRA DE OLIVEIRA
Prof. Assistente FCM-UERJ
JÚLIO CÉSAR RANZEIRO MATHIAS
Membro Titular SBOT
JoÃo ANTONIO MATHEUS GUIMARÃES
Chefe do Serviço de Traumato-Ortopedia HCPM-RJ
2. Bucholz, R.W. & Jones, A.: Current concepts review. Fractures of the shaft of the femur. J Bone Joint Surg [Am] 73: 1561-1566, 1991.
3. Bucholz, R.W., Ross, S.E. & Lawrence, K. E,: Fatigue fracture of the interlocking nail in the treatment of fractures of the distal part of the femoral shaft. J Bone Joint Surg [Am] 69: 1391-1398, 1987.
4. France, J. S.: Comentador do tema livre "Haste intramedular bloqueada. Descrição de técnica de bloqueio distal do fêmur", de autoria de Oliveira, L.P. & col., apresentado no XXIX Congresso Brasileiro de Ortopedia e Traumatologia, Salvador, 13 de outubro de 1994.
5. Winquist, R.A, & Hansen, S. T.: Segmental fractures of the femur treated by closed intramedullary nailing. J Bone Joint Surg [Am] 60:934-939, 1978.
