A lesão vascular é uma complicação pouco freqüente nas artroplastias totais do quadril. Apesar do grande número de operações realizadas, das rotações que sofre o membro inferior durante a cirurgia e da proximidade de grandes vasos, tratase de lesão rara. Entretanto, quando esta lesão ocorre, o resultado da cirurgia pode ser desastroso, envolvendo a perda do membro e até a morte do paciente, conforme casos relatados na literatura.
RELATO DO CASO
J.A., 32 anos, feminina, procurou, em março de 1992, o Serviço de Ortopedia e Traumatologia da ISCMPA com dor no quadril esquerdo. A dor era constante, relacionada à marcha e aliviada através de repouso. Referia uso de analgésicos diariamente. Associadamente, notou que os movimentos do quadril tornaram-se mais restritos, a ponto de ter dificuldade em colocar as meias.
Na história pregressa, refere tratamento desde a infância por "problemas de nascimento em ambos os quadris". Aos dezoito anos, sofreu intervenção cirúrgica no quadril esquerdo (cirurgia de Chiari) e um ano após, nova intervenção para a retirada dos pinos metálicos. Após a segunda gravidez, aos 32 anos, notou que a dor no quadril esquerdo tornou-se constante, com piora gradativa.
No Serviço da Santa Casa, após o diagnóstico de osteoartrite secundária, fez tratamento com analgésicos, antiinflamatórios e fisioterapia. Como a dor persistia e a paciente era portadora de patologia bilateral do quadril (displasia do quadril direito) (fig. 1), optou-se pelo tratamento cirúrgico, com a realização de prótese total do quadril sem cimento tipo CO-10 (fig. 2).
Houve evolução plenamente satisfatória até os 18 meses, quando a paciente retornou ao ambulatório com queixa de formigamento, dormência e diminuição da temperatura do membro inferior esquerdo e claudicação. Encaminhada ao Serviço de Cirurgia Vascular, foi diagnosticada por arteriografia insuficiência arterial femoral por formação de trombos ao nível do acetábulo (fig. 5). A radiografia mostrou migração cranial e medial do componente acetabular, com subluxação da prótese (fig. 3) e posterior luxação (fig. 4).
Enquanto aguardava a cirurgia ortopédica de revisão, a paciente foi operada de urgência por insuficiência arterial aguda. A circulação foi restabelecida pela colocação de um by-passcom prótese de dacron (fig. 6). Como havia risco de a prótese continuar migrando em direção ao meio da pelve, foi realizada, dois meses após, nova intervenção cirúrgica, para retirada da prótese (Girdlestone) (fig. 7).
Atualmente, a paciente encontra-se deambulando sem muletas, com dor esporádica, Trendelenburg e compensação dos dois centímetros de encurtamento do lado esquerdo.
DISCUSSÃO
Traumas arteriais diretos ou indiretos conseqüentes a artroplastias totais do quadril são raros (4,26,28) . Devido à baixa freqüência, dá-se relativamente pouca atenção a acidentes vasculares que possam ocorrer durante esse tipo de cirurgia do quadril. Entretanto, tais acidentes, quando ocorrem, podem ser considerados uma ameaça ao membro, ao ato cirúrgico e à vida do paciente (20) .
As lesões vasculares podem ser divididas em: transoperatórias, pós-operatórias imediatas e pós-operatórias tardias. Entre os fatores etiológicos transoperatórios, destaca-se a lesão ocasionada pelos afastadores. A principal causa citada pela maioria dos autores é a má colocação dos afastadores tipo Hohmann(1,4,9,13,15,21,23,25) . Dos 15 casos descritos por Nachbur, sete foram causados pelos afastadores. São citadas também as lesões causadas pelo aquecimento do metilmetacrilato (4,5,10,15,21,25) , por osteótomos, fresas acetabulares e parafusos (8,20) .
Quando a lesão vascular é transoperatória, por ruptura parcial ou total, o diagnóstico geralmente é de fácil reconhecimento pela presença súbita de sangramento vivo. O sangramento pode ser difícil de ser localizado e controlado. Muitas vezes, é necessária ampla exposição dos vasos femorais e ilíacos para controle da hemorragia. Quando não há sangramento, a suspeita diagnóstica pode ser levantada por abrupta e inexplicável queda da pressão arterial (21) .
A lesão arterial pode ser total ou parcial (somente a laceração da artéria), podendo ou não haver sangramento com posterior hemorragia (4,8,17,20,22) .
Quanto à etiologia das lesões pós-operatórias, temos como principal causa o excesso de cimento protruindo para a pequena pelve (3,5,7,10,17,24,25,27,30) , assim como seqüelas de lesões agudas não diagnosticadas que evoluem para a formação de trombos, pseudo-aneurismas e aneurismas (2,4-6,11,12,18,19,21,24) . Geralmente os sintomas de comprometimento vascular a longo prazo são insidiosos e de evolução lenta. Dor, claudicação intermitente, diminuição dos pulsos e temperatura da perna e pé favorecem a suspeita diagnóstica (17,21) . Entretanto, a apresentação clínica é variada. Dos 56 casos revisados por Giacchetto(8) , 17 manifestaram-se sob a forma de hemorragia aguda transoperatória, enquanto que 20 apresentaram isquemia do membro no período pós-operatório. Destes, 66% evoluíram sem seqüelas. Como complicações, são citadas claudicação intermitente, neuralgia, amputação ao nível do joelho, desarticulação do quadril e até a morte do paciente (8,9) .
A artéria femoral é suscetível aos traumatismos porque é separada da região anterior do quadril somente pela cápsula articular e pelo tendão do músculo iliopsoas (5,26) . O potencial de lesões vasculares nas artroplastias totais do quadril é bem conhecido pela proximidade dos grandes vasos da região pélvica (8,9,16,19,27) . Segundo Nachbur (20) , o trauma vascular é relativamente mais freqüente em cirurgias de revisão (8,9,21) . Mesmo quando a cápsula articular não é totalmente removida durante a cirurgia, os vasos e o nervo femoral tornam-se muito sujeitos ao trauma cirúrgico. A inadequada exposição cirúrgica, cirurgias prévias e anatomia normal muito alterada (26) aumentam os índices de complicações vasculonervosas.
Certamente outros fatores de risco podem ser identificados. Bergquist (3) relatou maior incidência de lesões vasculares no lado esquerdo. A explicação seria a maior orientação da bifurcação aórtica para o lado esquerdo. Outro fator citado é a deficiência da parede acetabular medial, que pode causar a protrusão do componente acetabular (8) . Harvey observou maior incidência em pacientes do sexo feminino (15,21) . No presente caso, a paciente era do sexo feminino, o lado acometido foi o esquerdo e certamente a cirurgia prévia (Chiari) determinou importante enfraquecimento da parede medial. O fundo acetabular não resistiu à solicitação mecânica da prótese e permitiu a migração da mesma para o interior da pelve. A compressão arterial determinou a formação de trombo com obstrução da circulação. Outros fatores predisponentes citados na literatura são a idade avançada e a aterosclerose (8,28). O processo aterosclerótico normal acomete somente as camadas íntima e média dos vasos, poupando a camada adventícia. Muitos experimentos recentes têm demonstrado que o estiramento da artéria femoral pode causar ruptura das camadas íntima e média (21,28) , com conseqüente oclusão posterior deste vaso por trombose. Considerando o deslocamento do quadril, torção e angulação da artéria que ocorre durante a maioria das artroplastias, é surpreendente que as lesões vasculares deste tipo não sejam mais comuns (28) .
Quando há suspeita diagnóstica, a lesão pode ser confirmada principalmente pela arteriografia. Nos casos com grandes distorções anatômicas, pré-operatoriamente exames como artrografia, arteriografia e tomografia computadorizada podem nos auxiliar a entender melhor a relação existente entre o acetábulo e os vasos da região pélvica (21,25) .
A maioria das complicações vasculares requer o acompanhamento de um cirurgião vascular. Dependendo da lesão, o tratamento pode ser constituído de sutura primária (8,21,27) , angioplastia, trombendarterectomia, enxertos venosos, by-pass com prótese e até a ligadura dos vasos.
O exame da vascularização periférica pré-operatória é essencial e deve ser documentado, para posterior comparação com o exame pós-operatório. Uma avaliação cuidadosa da circulação no período pós-operatório sempre é necessária e deve ser repetida em exames subseqüentes (8,28) .
Finalmente, o ortopedista deve estar familiarizado com a exposição dos principais vasos da região pélvica para que, no caso de trauma vascular inadvertido, possa pelo menos controlar esta situação tão ameaçadora ao membro inferior e à vida do paciente (8,20) .
2. Basset, F.R. & Houck, W.S.: False aneurysm of the profunda femoris artery after subtrochanteric osteotomy and nail-plate fixation. J Bone Joint Surg [Am]46: 583-585, 1964.
3. Bergquist, D., Carlsson,A. & Ericsson, B.:Vascular complications after total hip arthroplasty. Acta Orthop Scand54: 157, 1983.
4. Crispin, H.A. & Boghemans, J.P.M.: Thrombosis of the external iliac artery following total hip replacement. J Bone Joint Surg [Am]62: 462-464, 1980.
5. Dorr, L.D., Conaty, J.P., Kohl, R. & Harvey, J.P.: False aneurysm of the femoral artery following total hip surgery. J Bone Joint Surg [Am]56: 1059-1062, 1974.
6. Dumarean,A. & Kelikian,H.:Vascular complications of orthopedic surgery.J Bone Joint Surg [Am]51: 103, 1969.
7. Eriksson, I., Eriksson, U., Johansson, H., Larsson, G. & Olerud, S.: Late haemorrhage produced by arterial erosion following orthopedic surgery. Injury3: 104, 1971.
8. Giacchetto, J. & Gallagher, J.J.: False aneurysm of the common femoral artery secondary to migration of a threaded acetabular component. Clin Orthop231: 91-96, 1988.
9. Heyes, F.L.P. & Aukland,A.: Occlusion of the common femoral complicating total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg [Br]67: 533-535, 1985.
10. Hirsch, S.A., Robertson, H. & Gornosky, M.:Arterial oclusion secondary to methylmetacrylate use. Arch Surg111: 204, 1976.
11. Hopkins, N.F.G.,Vanhegan, J.A.D. & Jamieson, C.W.: Iliac aneurysm after total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg [Br]65: 1959-1961, 1983.
12. Korovesis, P., Siablis, B., Salonikidis, P. & Sdougos, G.:Abdominal hip joint fistula. Complicated revision of total hip arthroplasty for false aneurysm of external iliac artery. A case report. Clin Orthop231: 71-75, 1988.
13. Kroese,A. & Mollerud,A.: Traumatic aneurysm of the common femoral artery after hip endoprosthesis. A case report. Acta Orthop Scand 46: 119-122, 1975.
14. Lantin, F., Michel, L.,Vandeperre, J. & Lantin,A.: Faux anévrisme de l'artère iliaque externe. Acta Chir Belg76: 347-354, 1975.
15. Lozman, H. & Robins, H.: Injury to the superior gluteal artery as a complication of total hip replacement arthroplasty. J Bone Joint Surg [Br] 65: 1959-1961, 1983.
16. Mallory, T.H.: Rupture of the common iliac vein from reaming the acetabulum during total hip replacement. J Bone Joint Surg [Am]54: 276-277, 1972.
17. Matos, M.H.,Amstutz, H.C. & Machleder, H.I.: Ischemia of the lower extremity after total hip replacement. J Bone Joint Surg [Am]61: 24-27, 1979.
18. Meyer, T.L. & Slager, R.F.: False aneurysm following subtrochanteric osteotomy.J Bone Joint Surg [Am]46: 581, 1964.
19. Mueller, M.E.: Total hip prosthesis.Clin Orthop72: 46, 1970.
20. Nachbur, B., Meyer, R.P.,Verkkala, K. & Zürcher, R.: The mechanisms of severe arterial injury in surgery of the hip joint. Clin Orthop141: 122-133, 1979.
21. Nachbur, B.:Vascular injury.Acta Orthop Scand54: 157-163, 1983.
22. Neal, J.,Wachtel, T.L., Garza, O.T. & Edwards, W.S.: Late arterial embolization complicating total hip replacement. J Bone Joint Surg [Am] 61: 429-430, 1979.
23. Ovrum, E. & Dalh, H.:Vessel and nerve injuries complicating total hip arthroplasty.Arch Orthop Trauma Surg95: 267, 1979.
24. Podlaha, J. & Schulz, M.:Arterielle Embolie nach Hüftgelenksersatz. Chirurg46: 423, 1975.
25. Reiley, M.A., Bond, D., Branick, R.I. & Wilson, E.H.:Vascular complications following total hip arthroplasty. Clin Orthop186: 23-28, 1984.
26. Salama, R., Stavorovsky, M.M., Iellin,A. & Weissman, S.L.: Femoral artery injury complicating total hip replacement. Clin Orthop89: 143-144, 1972.
27. Scullin, J.P., Nelson, C.L. & Beven, E.G.: False aneurysm of the left external iliac artery following total hip arthroplasty. Clin Orthop113: 145-149, 1975.
28. Stubbs, D.H., Dorner, D.B. & Johnston, R.C.: Thrombosis of the iliofemoral artery during revision of a total hip replacement. J Bone Joint Surg [Am]68: 454-455, 1986.
29. Suren, E., Mallmann, J. & Letz, K.: Gefasskomplikatioen bein Alloplastischur Huftgelenkersatz. Arch Orthop Unfallchir85: 217, 1976.
30. Tkaczuk, H.: False aneurysm of the external iliac artery following hip endoprosthesis.Acta Orthop Scand47: 317-319, 1976.
