NÃO HÁ CONSENSO QUE SUPERE O BOM SENSO

Não há consenso que supere o bom senso

Imaginar que será possível em algum momento termos a soluc¸ão para algum problema ortopédico ou traumatológico baseada em algum manual ou bula terapêutica é um antigo sonho.

Os clássicos protocolos que são usados com frequência em oncologia, por exemplo, ainda não são acessíveis para nossa especialidade e na minha opinião nunca o serão.

Adiversidadedevariáveisque envolvemaortopediaemais ainda a traumatologia torna praticamente impossível estabe-lecermos padrões para as nossas condutas terapêuticas. A medicina baseada em evidência, sonho daqueles que veem a prática médica como custo ou problema administra-tivo, estevemuitoemmoda,masagoraestásendoconsiderada em seu patamar aceitável é muito difícil de ser aplicada na nossa especialidade. Quando muito, as sugestões de condutas poderão ser consideradas.

Diversos são os exemplos de mudanc¸as de rumo radicais em condutas que visam à busca dos melhores resultados.

Na cirurgia do joelho há anos a instabilidade anterior ini-cialmente não era reconstruída, pois se acreditava que "um bom reforc¸o muscular" seria suficiente para trazer estabili-dade. A prática demonstrou que a solicitac¸ão na atividade esportiva levava a vários episódios de falseio do joelho, então surgiu a reconstruc¸ão intra-articular do ligamento cruzado anterior (LCA). Os resultados cirúrgicos não eram satisfató-rios, comlimitac¸ão articular importante, então a reconstruc¸ão intra-articular foi prescrita e a prática com tensionamento das estruturas ligamentares extra-articulares passou a ser a grande indicac¸ão.

Os resultados emlongoprazodemonstraramqueessas téc-nicas eram insuficientes para a estabilidadeeaprevenc¸ão da artrose do joelho. Com a melhoria dos programas de reabilitac ¸ão e da técnica cirúrgica (advento da artroscopia), as técnicas de reconstruc¸ão isolada do LCA ressurgiram e tornaram-se o assunto mais citado em publicac ¸ões ortopé-dicas durante anos. Hoje, com a análise da evoluc¸ão dos pacientes submetidos à reconstruc¸ãodo LCA, observou-seque embora a técnica traga estabilidade satisfatória, não previne a evoluc¸ão para artrose. A tendência atual é reconstruir o LCA e fazer o reforc¸o extra-articular com o uso, provavelmente, do ligamento anterolateral, uma estrutura ligamentar recém--descrita na RBO 2013;48(4):368-79. Tudo isso ocorreu em 40 anos.

Na traumatologia, para não ser muito cansativo, vamos nos lembrar da sequência: haste intramedular > placas com estabilidade absoluta > hastes travadas > placas ponte. A diferenc¸a de exposic¸ão cirúrgica de uma síntese com estabilidade absolutaparaumaplacaponteouparaumahaste travada é enorme.

Havia erro na ocasião dessas condutas? É obvio que não. Fazíamos o que acreditávamos que fosse o melhor, baseados emtrabalhos e análises feitas na época. Essas eram evidencias confiáveis.

A evoluc¸ão tecnológica, as maiores exigências dos paci-entes e os novos meios de diagnósticos trouxeram novos conhecimentos (que ocorrem até na área anatômica), tor-naram as condutas terapêuticas ágeis e dinâmicas e não permitem uma posic¸ão estanque e definitiva na ortopedia. Podemos melhorar a nossa avaliac¸ão com a ampliac¸ão dos períodos de seguimento, donúmerode indivíduos dapesquisa e do número de trabalhos considerados. A informática é uma grande aliada nessas avaliac¸ões e permite associac¸ões que eram praticamente impossíveis.

A metanálise é uma ferramenta interessante e sempre que possível deve ser considerada para avaliac¸ão de condutas em um determinado momento.

Hoje está em voga o consenso. Reúne-se um grande número de especialistas que irão responder as mesmas per-guntas sobre um determinado assunto e estabelecer uma opiniãoquesatisfazamaioriadosparticipantes: um consenso.

Colocamos no site da RBO (www.rbo.org.br) um consenso sobre infecc¸ão em próteses de quadril e joelho - Proceedings of the International Consensus Meeting on Periprostetic Joint Infection -, resultado de um encontro promovido nos Esta-dos Unidos com a presenc¸a de especialistas, incluindo colegas brasileiros. Esse consenso foi coordenado por Javad Parvizi e ThorstenGehhrke e traduzido pelos doutores Luiz Sérgio Mar-celino Gomes, Marco Aurélio Telöken, Nelson Keiske Ono e Pedro Ivo de Carvalho, que gentilmente cederam a traduc¸ão para a ortopedia brasileira.

Esse consenso responde várias perguntas sobre esse grave problema da ortopedia e nos dá uma posic¸ão do momento atual da abordagem das infecc¸ões periprostéticas. Temos cer-teza de que será muito útil para os nossos sócios. Acreditamos que mesmo com publicac¸ões dessa qualidade nada haverá que supere a grande arma do médico-obom senso -, que o ajudará a analisar o que de novo merece ser usado e o que de antigo deve ser preservado. Não há consenso que supere o bom senso.