AMELOBLASTOMA: UMA ANÁLISE CLÍNICA E TERAPÊUTICA DE SEIS CASOS

a Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Hospital das Clínicas, Universidade Federal de Goiás, Goiânia, GO, Brasil b Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás, Goiânia, GO, Brasil

Os tumores odontogênicos são neoplasias derivadas das células responsáveis pela odontogênese. 1 De acordo com a origem tecidual, são classificados em epiteliais, mesodérmi-cos e mistos. O ameloblastoma é o tumor de origem epitelial mais comum e representa em torno de 23% dos tumores odontogênicos. 2

DescritopelaprimeiravezporCusackem1827apudChagas et al., 3 o ameloblastoma é localmente agressivo e altamente infiltrativo. Éumtumor comalta taxade recidiva, estimadaem torno de 50%. Apesar dessas características, é uma neoplasia que raramente sofre metástases. 4

Geralmente é assintomático em estágios iniciais, o que implica diagnóstico tardio, quando o tumor já atingiu gran-des proporc¸ões. Os sintomas mais comuns são inchac¸o, dor e desconforto local. 3,5

O objetivo deste trabalho é relatar e discutir os aspectos clínico-radiológicos de seis pacientes portadores de amelo-blastoma atendidos no Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás (HC-UFG).

Metodologia

Foram revistos os prontuários de seis pacientes atendidos no Departamento de Ortopedia e Traumatologia (DOT) do HC-UFG em cinco anos (1958 a 1963). Trata-se, portanto, de um estudo descritivo retrospectivo. Foram estudadas todas as informac¸ões quanto a idade, sexo, manifestac¸ões clíni-cas, localizac¸ão do tumor, tempo de início dos sintomas, características radiológicas, forma de tratamento, tempo de seguimento e recorrência.

A localizac¸ão foi dividida em mandíbula ou maxila e, em caso de localizac¸ão em mandíbula, foi pesquisado se o tumor atingia corpo, ângulo, ramos da mandíbula ouqualquer combinac¸ão. De acordo com a quantidade de compartimen-tos radiolúcidos da lesão, os tumores foram classificados em unilocular ou multilocular, nesse caso assumindo aspecto de "favos de mel" ou de "bolhas de sabão". 6-9 O tratamento cirúr-gico foi classificado em radical e não radical. Segundo essa divisão, o tratamento dito não radical consiste em enucleac¸ão ou curetagem, enquanto o tratamento radical é compostopela ressecc ¸ão cirúrgica do tumor, parcial ou completa. 10

Resultados

O grupo consiste em três homens e três mulheres. A idade média foi de 37,5 anos (intervalo de 25 a 50). Em todos os paci-entes a localizac¸ão do tumor era na mandíbula. Dois casos envolviam apenas o corpo da mandíbula, dois corpo e ângulo e dois corpo, ângulo e ramos mandibulares.

Os sintomas mais comuns apresentados foram queixa de aumento do volume da mandíbula, isto é, tumorac¸ão e dor (espontânea ou durante a mastigac ¸ão), presentes em todos os pacientes. Em apenas dois pacientes houve sintomas adicio-nais, os quais foram limitac¸ão do movimento e formac¸ão de fístula para dentro da cavidade oral com saída de conteúdo purulento e sanguinolento.

O tempo desde o início dos sintomas à consulta no HC--UFG variou entre um a oito anos para cinco pacientes sem tratamento prévio. Há um caso específico em que os sinto-mas tiveram início 24 anos antes da consulta nesse hospital, mas trata-se de um caso diferenciado, pois a paciente já havia passado por dois tratamentos não radicais (curetagem) com recidiva do tumor.

Não havia descric¸ão da radiografia no prontuário de dois pacientes.Orestanteapresentouradiografiacomaspectomul-tilocular (fig. 1). Foi possível notar em todos os casos que esses tumores haviam atingido tamanhos enormes e foram descritos de acordo com parâmetros usados na época, como tamanho de um "limão" ou de uma "laranja grande". Essas medidas equivalem a aproximadamente 4cm x 5cm x 5cm para o menor e 8cm x 8cm x 9cm para o maior tumor. Isso justifica o tratamento adotado em todos os casos, a ressecc ¸ão cirúrgica do tumor, ou seja, o tratamento radical.

Cinco pacientes foram seguidos após o tratamento cirúr-gico. O tempo de seguimento variou de um ano e sete meses a sete anos e dois meses. Nenhum desses pacientes apresentou recidiva (tabela 1 e fig. 2).

Discussão

A relac¸ão entre os sexos foi de 1:1 neste estudo. Isso está em conformidade com a literatura, que normalmente demonstra não haver variac¸ão importante quanto ao gênero na ocorrên-cia do ameloblastoma. 1,3,8,11,12 Em um estudo feito com 116 pacientes, a relac¸ão entre os gêneros masculino e feminino foi de 1,2:1 5 e em apenas um trabalho analisado essa relac¸ão se mostrou 2:1, com predomínio do sexo masculino. 13

Figura 1 - Pré-operatório.

Quanto à idade dos pacientes, a média foi de 37,5 anos. Isso tambémé confirmadopela literatura, quedemonstrauma predominância desses tumores em indivíduos adultos, geral-mente na quarta ou quinta década de vida.3,12

A localizac¸ãodos ameloblastomas ocorrenamandíbula em cercade 80% dos casos enamaxilanos 20%restantes. 3,8,11,12,14 Em nosso estudo todos localizavam-se na mandíbula e se aproximavam dos dados encontrados por Kim e Jang, 5 que num estudo com 71 casos observaram ocorrência de ame-loblastoma na mandíbula em 93,9% desses. Nesse mesmo estudo demonstrou-se localizac¸ão apenas no corpo da man-díbula em 60,6% dos casos, no corpo e no ângulo em 2,8% dos casos e não foi demonstrada localizac¸ão simultânea no corpo, ângulo e ramo da mandíbula. 5 Tumores mais volumo-sos podem acometer de modo infiltrativo os tecidos moles adjacentes, até promovendo erosão e reabsorc¸ão das raízes dentárias. 1

Figura 2 - Pós-operatório.

Nossa casuística apresenta dois casos com acometimento exclusivo do corpo mandibular, dois do corpo e do ângulo e dois do corpo, do ângulo e dos ramos da mandíbula. Provavel-mente issosedeveao longoperíododeevoluc¸ão. Os tumores já haviam atingido grandes tamanhos. Justifica-se, assim, o aco-metimento de corpo, ângulo e ramos simultaneamente, não relatado em outros trabalhos.

A manifestac¸ão clínica mais comumente apresentada pelos pacientes foi de tumorac¸ão (100%) e dor (100%), seguidas por limitac¸ão de movimento (33,3%) e formac¸ão de fístulas com drenagem de pus e/ou sangue (33,3%). Os autores analisados são unânimes em afirmar que os ameloblastomas são em sua vasta maioria tumores de cres-cimento lento e que, portanto, raramente se manifestam com outros sinais que não tumorac¸ão local, o achado mais comum. 3,5,13 Medeiros et al.14 ainda citam Neville et al. 16 para afirmar que esses tumores raramente são dolorosos, a menos que infectados secundariamente, e que raramente há sinais ou sintomas de comprometimento de nervo, mesmo em tumores grandes. Assim, a alta prevalência de dor nos casos relatados pode ser indicativa de processos infecciosos associados, principalmente quando se leva em considerac¸ão que houve um grande hiato de tempo em alguns casos entre início dos sintomas e busca de auxílio médico.

A característica mais comumente encontrada pela aná-lise radiográfica é o padrão multilocular (65,4%), como foi no estudo de 52 casos de Saddy et al. 15 Em nosso estudo, também houve predomínio do padrão multilocular. Mesmo com o aspecto radiográfico claramente determinado, deve--se procurar o diagnóstico definitivo do ameloblastoma por meio da associac¸ão com o exame histopatológico da lesão. 3

Quanto ao padrão histopatológico, podem-se diferenciar três tipos de tumores: sólido ou multicístico, unicístico e periférico. A forma multicística corresponde a cerca de 85% dos casos, é localmente invasiva e tem número grande de recidivas. O unicístico representa cerca de 14% dos casos, é menos invasivo e não há grande número de recidivas. O periférico é raro, responde por menos de 1% dos casos relata-dos e acomete apenas tecidos moles que circundam a região dentária. 16

A sintomatologia do ameloblastoma é pobre e tardia, o que dificulta a identificac¸ão desse tumor em fases iniciais. 9 Estu-dos demonstramquequandoo tumor épercebidopelaprópria pessoa ou pelo profissional, já se apresenta um volume con-siderável. Outro grande empecilho é que, emmuitos casos, os pacientes percebem a tumorac¸ão de consistência óssea, mas acabam por procurar atendimento médico depois de algum tempo de evoluc ¸ão, que pode chegar a anos depois. Nessa série de casos todos os pacientes eram pessoas de baixa classe social e com dificuldades de acesso aos servic¸os de saúde. Por isso, eram tumores com maior tempo de evoluc¸ão e, por-tanto, de grandes dimensões. Houve relato de infiltrac ¸ão de tecidos moles adjacentes, que pode ocorrer em tumores mais volumosos. 1 Um desses casos até teve um tempo de evoluc¸ão desde o início dos sintomas de oito anos e foi o que apresen-tou maior tumorac ¸ão em aspectos dimensionais, comparado a um abacate grande.

O tratamento do ameloblastoma é feito de forma cirúr-gica, não radical ou radical. Radioterapia não é indicada, pois as lesões são radiorresistentes. O tratamento não radical é normalmente usado nos tumores unicísticos. De acordo com Nakamura et al.,17 entretanto, tal modalidade de tratamento, que inclui marsupializac¸ão e enucleac¸ão, seguida de uma curetagem óssea adequada, mostrou-se bastante eficiente, reduziu a necessidade de uma ressecc ¸ão cirúrgica e reforc¸ou, assim, a indicac¸ão de tratamentos não radicais para ameloblastomas.

O tratamento radical, por sua vez, implica remoc¸ão total da lesão, geralmente com margem de seguranc¸a de um a dois centímetros, 1,13 e é o mais indicado para lesões mais agressivas, como no ameloblastoma multicístico ou mesmo no unicístico com característica infiltrante. Em nossos casos, optou-se pelo tratamento cirúrgico radical em todos os paci-entes, principalmente por causa do diagnóstico tardio desses pacientes, com tumores já de grandes dimensões. Nessa série de casos a conduta terapêutica radical não apresentou reci-diva nos cinco casos que foram seguidos. Um desses casos até já havia apresentado recidivas após curetagem feita previa-mente em outro servic¸o.

Quanto ao tempode seguimento, nossos casos nãomostra-ram recidiva em um período mínimo de um ano e sete meses. Porém, deve-se considerar que dois dos casos foram seguidos por menos de três anos. A maioria dos estudos avalia a reci-diva a partir de quatro a cinco anos, em média. 13 Contudo, como todos os casos foram tratados com ressecc¸ão cirúr-gica total e com um tempo médio de seguimento de quatro anos e sete meses, em concordância com outros estudos, 18,19 podemos considerar a recidiva nula em nossa série como válida.

Conflitos de interesse

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

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