Servic¸o de Ortopedia e Traumatologia do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
As fraturas avulsões das apófises da bacia são lesões raras e de incidência pouco conhecida. 1 As fraturas mais comuns são do ísquio e da espinha ilíaca anterior, superior e inferior. A avulsão da apófise da crista ilíaca é mais rara.2-5 Ocorre, principalmente, no paciente entre8e14anos, pois essa apó-fise se fusiona entre 15 e 17 anos. No entanto, também pode ocorrer no adulto. 6-8 Geralmente decorrente de trauma indi-reto por causa da trac ¸ão da musculatura inserida nessa região (músculo oblíquo externo e interno e músculo transverso do abdome). 8-10 Diagnóstico de difícil suspeic¸ão clínica, por se tratar de trauma de baixa energia raramente causado por trauma direto. De maneira geral, opta-se pelo tratamento con-servador com analgésicos convencionais e restric¸ão de carga. De acordo com o grau de deslocamento (> 3cm), pode-se optar pelo tratamento cirúrgico, o que previne déficit funcional e deformidades. 9-11
Figura 1 - Radiografia de bacia que mostra fratura avulsão da crista ilíaca esquerda (ver seta branca).
Relato do caso
Pacientedosexo feminino, 11anos, atendidanoservic¸odeem-ergência do Hospital do Servidor Público Estadual de São de Paulo, referia dor intensa em área topográfica de crista ilíaca esquerda, que teve início repentino, durante corrida na aula de educac¸ão física, no momento em que fez movimento gira-tório do tronco, o inclinou para a direita e o membro inferior esquerdo para esquerda. Paciente nega trauma direto no local.
Durante exame físico paciente apresentava dor intensa à palpac¸ão da crista ilíaca esquerda com edema e equimose, com limitac¸ão do membro inferior esquerdo para aduc¸ão passiva ou abduc¸ão contra resistência. Referia também des-conforto às rotac¸ões do quadril, porém não apresentava bloqueios articularesnemdismetriademembros inferiores ou deformidades. Paciente não conseguia deambular com apoio do pé esquerdo no solo.
Foi solicitada radiografiadebaciaemAPe tentativade fazer radiografias em APinlet eoutlet(fig. 1). Foi observada fratura avulsãodaporc¸ão anterior da apófiseda crista ilíaca esquerda.
A tomografia computadorizada de bacia confirmou avul-são óssea e proporcionou melhor compreensão do desvio da fratura (fig. 2).
Optamos por tratamento conservador com analgésico con-vencional e restric¸ão de carga durante duas semanas. Após duas semanas foi liberada carga parcial e progressiva. Paci-ente retornoupara suas atividades cotidianas quatro semanas após o trauma.
No momento paciente encontra-se no nono mês pós-fratura e apresenta-se com sinais radiológicos de consolidac¸ão óssea (fig. 3). Paciente está assintomática, sem déficit funcional, trendelemburg negativo e faz até atividades físicas, como corrida e danc ¸a.
Figura 2 - Apófise da crista ilíaca com desvio inferior a 3cm.
Figura 3 - Sinais de consolidac¸ão óssea à radiografia de bacia.
Discussão Fratura avulsão da pelve em crianc¸as e adolescentes é incomum e pouco conhecida. Uma revisão radiológica de 1.238 radiografias de pacientes adolescentes atletas com sin-tomas focais traumáticos revelou 203 fraturas avulsões das apófises da pelve (16,4%). 1 Um outro estudo, relatado em qua-tro grandes séries, mostrou que em 268 fraturas avulsões da pelve, 50% representavam avulsões do ísquio, 23% avulsões da espinha ilíaca anterossuperior, 22% avulsões da espinha ilíaca anteroinferior, 3% avulsão do pequeno trocanter e 2% avul-são da crista ilíaca. 2-5 A figura 4 mostra os possíveis locais de fratura avulsão das apófises da pelve.
A ossificac¸ão da apófise ilíaca é gradual e ocorre usual-mente de anterior para posterior. Emtorno de 14 anos no sexo feminino e 15 no masculino toda a cartilagem estará ossifi-cada. No entanto, a fusão dessa cartilagem ossificada com o osso ilíaco somente vai ocorrer em torno dos 18 anos e assim, nesse intervalo, está sujeita a traumas diretos ou indiretos que poderão causar seu deslocamento. 6-8
Figura 4 - Locais de fratura avulsão das apófises da pelve. 12
Geralmenteo trauma indiretoéomecanismomais comum, por causa de uma contrac¸ão abrupta da musculatura que está inserida na crista ilíaca (transverso abdominal, oblíquo interno e oblíquo externo) em associac ¸ão com ummovimento rotacional ou de inclinac ¸ão do tronco para o lado oposto. 7,8 Além da contrac¸ão abrupta ativa, também pode decorrer de trac ¸ão passiva, acelerac¸ão, saltos e estresse muscular repeti-tivo. Existem autores que acreditam que pelo fato de o tronco e o quadril não apresentarem ummovimento sincronizado no momento da contrac¸ão muscular, servem como um elemento muito importante no mecanismo da lesão.9 O trauma direto é mecanismo raramente encontrado nesse tipo de lesão.
Por tratar-se de um trauma de baixa energia, a não feitura das radiografias nos prontos-socorros pode levar a um erro de diagnóstico. Os sintomas incluem dor, edema, equimose e limitac ¸ão funcional. O exame radiológico confirma o diagnós-tico e, para casos de dúvidas, podemos optar pela tomografia computadorizada.
A maioria das fraturas avulsões da pelve que ocorrem na crianc¸a e no adolescente apresenta resultados satisfatórios com o tratamento conservador. O tratamento conservador baseia-se em analgesia e restric¸ão de carga por duas sema-nas. Após esse período é liberada carga progressiva com retorno para suas atividades físicas após quatro semanas. 7,8 Dois estudos em adolescentes com fraturas avulsões pélvicas mostraram bons resultados dos pacientes que foram tratados conservadoramente e retornaramnormalmente para suas ati-vidades aos níveis pré-lesão. 2,3 A avulsão da apófise da crista ilíaca pode apresentar um deslocamento de maior ou menor grau. Quando o deslocamento é maior do que 3cm, podem ser necessárias reduc¸ão aberta e fixac¸ão para evitar futuras deformidades e deslocamentos menores podem ser tratados por métodos não cirúrgicos. 10
Este relato de caso visa a salientar a existência de fratu-ras avulsões da crista ilíaca em pacientes jovens que sofreram trauma indireto. A falta de diagnóstico, assim como um tratamento inadequado, pode levar a resultados insatisfató-rios, tais como deformidades e limitac¸ão funcional.
Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
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