a Departamento de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás, Goiânia, GO, Brasil b Hospital Geral de Goiânia, Goiânia, GO, Brasil
O osteocondroma (exostose, ou exostose endocondromatosa) é um tumor ósseo comum. Corresponde a 8,5% dos tumores ósseos e a 36% dos tumores ósseos benignos. 1 Pode ocorrer como tumor solitário ou como exostose múltipla.
A localizac¸ão predominante do ostecondromaéaregião próxima ao joelho (fêmur distal e tíbia proximal), seguida de úmero e fêmur proximal. 2 Geralmente o osteocon-droma é diagnosticado na infância e na adolescência. As manifestac¸ões clínicas dependem da ocorrência de fratura na base da exostose e de inflamac¸ão e compressão nas estrutu-ras circunjacentes à massa tumoral. A localizac ¸ão pélvica é incomume corresponde a 5,6% dos casos, enquantoqueoaco-metimento do ísqueo é ainda menos usual e contribui com apenas 0,4% de todos os casos. 3 Essa localizac¸ão tem uma anatomia complexa, permite a compressão no nervo ciático e cursa com ciatalgia de difícil investigac¸ão clínica.
O objetivo desse trabalhoéoderelatar um caso de oste-ocondroma de ísqueo, cuja localizac¸ão não usual permite a compressão do nervo ciático e provoca ciatalgia crônica.
Relato do caso
Paciente feminina, 42 anos, apresentou ciatalgia no membro inferior esquerdo, do quadril ao pé, com parestesia na face anterolateral da perna e do pé esquerdos, sem alterac¸ão dos reflexos patelar (L4) e aquileu (S1), Laségue negativo. A paci-ente fez radiografia e tomografia computadorizada (TC) da coluna lombar e obteve resultados normais. Iniciou-se tra-tamento clínico com anti-inflamatórios e opioides, mas sem melhoria. Em um ano a dor progrediu e passou a piorar com a movimentac¸ão do quadril esquerdo associada a diminuic¸ão da forc¸a motora grau 4 à dorsoflexão do pé (L4), à extensão do hálux (L5)eàflexãoplantar (S1). Foram então solicitados exames de imagem dessa região.
A radiografia do quadril esquerdo AP mostrou uma alterac¸ão discreta e pouco definida da porc¸ão externa do ísqueo (fig. 1). Foi então solicitada a TC da pelve, na qual se observou uma tumorac¸ão de característica óssea no ísqueo esquerdo, de aproximadamente 4cm, pediculada, bem delimitada e no trajeto do nervo ciático, compatível com oste-ocondroma (fig. 2).
Foi feita a cirurgia de ressecc¸ão em bloco da tumorac¸ão no ísqueo esquerdo pela via posterior de Kocher-Langerbeck e descomprimido o nervo ciático (fig. 3). O estudo anato-mopatológico da pec¸a cirúrgica confirmou a hipótese de osteocondroma. Após a cirurgia os sintomas neurológicos da paciente melhoraram e ela apresenta-se assintomática após dois anos de acompanhamento.
Discussão
A abordagem inicial da lombociatalgia é difícil, porque inclui um extenso diagnóstico diferencial. Existem diferentes for-mas de envolvimento vertebral e de condic¸ões clínicas sem envolvimento direto que podem mimetizar uma radiculalgia. A investigac¸ão deve, portanto, integrar sinais, sintomas e exa-mes físico, de imagem e laboratoriais, a fim de orientar uma conduta lógica. A investigac¸ão imagenológica deve ser vista com critério, porque, frequentemente, os achados são inespe-cíficos, logo devem ser interpretados dentro de um contexto clínico amplo.
A paciente chegou com queixas de ciatalgiaeaavaliac¸ão radiológica complementada com tomografia computadori-zada (TC) da coluna lombar não evidenciou alterac¸ões e afastou a hipótese de compressão radicular. A TC é o melhor método para visualizac¸ão da arquitetura óssea, porém é infe-rior à ressonância nuclear magnética para avaliar partes moles.4 Nesse momento o diagnóstico clínico foi de lom-bociatalgia mecânica, foram prescritos anti-inflamatórios e opioides e o caso foi acompanhado por um ano. Nesse período houve pioria da dor, o que foi um sinal de alerta e levantou a suspeita de enfermidade sistêmica, além de que, no exame clínico, observou-se comprometimento motor grau 4 das raí-zes nervosas de L4 (dorsoflexão do pé), L5 (extensão do hálux) e S1 (flexão plantar). A investigac¸ão foi facilitada pela queixa específica de pioria da dor com a movimentac¸ão do quadril. Foi solicitada a radiografia AP da região e encontrou-se um lesão no ísqueo esquerdo (fig. 1). A reconstruc ¸ão tomográfica da pelve esclareceu tratar-se de uma tumorac¸ão no trajeto do nervo ciáticoesquerdo, compatível comosteocondroma, oque justificaria o quadro de ciatalgia progressiva.
Figura 1 - Radiografia pré-operatória em AP do quadril esquerdo que evidencia discreta alterac¸ão óssea no ísqueo.
Figura 2 - Reconstruc¸ão tomográfica tridimensional da pelve que evidencia tumorac¸ão pediculada, óssea, no ísqueo
esquerdo, na topografia do nervo ciático, em uma visão frontal (A) e em visão posterior (B).
O osteocondroma é uma exostose óssea constituída por osso cortical emedular emcontinuidade comoossodeorigem e coberto por uma capa de cartilagem hialina. O osteocon-droma tem a própria placa de crescimento, a qual produz o osso que forma a exostose. Acredita-se que o osteocondroma surja a partir da mudanc¸a de direc¸ão de crescimento do disco epifisário, o qual persiste em crescimento e, posteriormente, sofre calcificac¸ão endocondral. A lesão continua a crescer a partir da capa cartilaginosa, assim como um disco epifisário normal, logo não se espera crescimento após a maturidade esquelética na puberdade. Isso explica o pico de incidência na segunda década de vida. 4 A paciente relatada está na quinta década de vida (42 anos), faixa etária em que se fazem apenas 5% dos diagnósticos. 5
O osteocondroma pode acometer qualquer osso de ossificac¸ão endocondral. A maior incidência de osteocon-dromaéaregiãodo joelho (metáfise distal do fêmur e proximal da tíbia), seguida de região proximal do úmero e do fêmur. A ocorrência no ísqueo é incomum e corresponde a 0,4% dos casos. 5 Podem ser solitários ou múltiplos, esses associados à exostose múltipla hereditária, uma síndrome autossômica dominante. As complicac¸ões são mais frequen-tes com essa síndrome e incluem deformidade (cosmética ou óssea), fratura, comprometimento vascular, formac¸ão de bursa, transformac¸ão maligna e sequela neurológica. Apesar dessa vasta gama de manifestac¸ões clínicas, geralmente o osteocondroma é assintomático e seu diagnóstico é feito ao acaso.
Figura 3 - Pós-operatório com ressecc¸ão em bloco da tumorac ¸ão.
O diagnóstico do osteocondroma é radiológico. A caracte-rística da lesão é a continuidade do osso cortical e esponjoso com o osso subjacente (fig. 1). A cartilagem hialina não é vista noexame radiográfico, anãoser queestejacalcificada, quando adquire aspecto de manchas algodonosas, o que sugere benig-nidade e longo tempo de existência. Cartilagem espessa e não visível nas radiografias é preditora de malignidade. 3 ATCé essencial para a avaliac¸ão de casos em locais de anatomia complexa (p.ex., pelve, cintura escapular, raiz dos membros e coluna). 4 A reconstruc¸ão tomográfica foi definidora no caso e mostrou, com precisão, a lesão pediculada de 4cm, localizada no trajeto do nervo ciático esquerdo (fig. 2).
A presenc¸a de osteocondroma não é indicac¸ão absoluta de ressecc¸ão cirúrgica. Adota-se uma conduta expectante nos casos em que não há manifestac¸ões clínicas. A cirur-gia está indicada quando se trata de tumores pediculados (geralmente associados a complicac ¸ões) ou quando há com-pressão de nervos, artérias, tendões, alterac¸ões funcionais e anatômicas. Portanto, o déficit neurológico progressivo no membro inferior configura indicac¸ão formal para a cirur-gia. Foi feita a ressecc¸ão em bloco (fig. 3). Usada a via de Kocher-Langerback, não foi observada qualquer intercorrên-cia no pós-operatório imediato ou tardio. A importância da ressecc ¸ão ampla é que a presenc¸a de restos do pericôndrio e da capa cartilaginosa permite a recorrência local do osteocondroma.
A malignizac¸ão é a complicac¸ão mais temida, porém é de baixa frequência e ocorre em 1% dos osteocondromas soli-tários e 3-5% na exostose múltipla. 6 Os sinais de alerta são: crescimento rápido da lesão, aparecimento de dor, espessa-mento da capa de cartilagem ou descontinuidade da exostose com a cortical óssea subjacente quando, radiologicamente, perde-se a demarcac¸ão da superfície da lesão. Geralmente a transformac ¸ão ocorre para condrossarcoma grau I. O estudo anatomopatológico da pec¸a cirúrgica confirmou a suspeita radiológica de osteocondroma e o acompanhamento clínico e radiográfico de dois anos de pós-operatório da paciente afas-touapossibilidadede transformac ¸ãomalignaou recidiva local da lesão.
O comprometimento neurológico apresentado regrediu completamente com a descompressão cirúrgica e alcanc¸ou forc ¸a grau 5 para os miótomos correspondentes a L4, L5, e S1. Geralmente ocorre remissão completa das síndro-mes compressivas relacionadas a osteocondromas em outras topografias 7-12 (p.ex., síndrome de Horner em osteocon-dromas cervicais e síndrome de compressão radicular em osteocondromas espinhais). Por causa da escassez de casos, faltamdadosparaavaliac ¸ãoprognósticaespecíficadeciatalgia secundária à compressão do nervo ciático por ostoecondro-mas de ísqueo.
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