O reconhecimento precoce da lesão do LCA, assim como a identificação de lesões associadas que podem dificultar a decisão sobre o tratamento, tem melhorado acentuadamente nos últimos 20 anos. A adequada avaliação clínica, envolvendo dados relevantes da anamnese, seguida de manobras específicas do exame físico, resulta em alto índice de acerto no diagnóstico destas lesões. No entanto, os exames complementares ocupam espaço importante, confirmando e documentando o exame clínico, identificando lesões associadas e contribuindo para o diagnóstico final, para aqueles com menos experiência(1-3).
Existem diversos estudos publicados na literatura sobre os meios diagnósticos de lesão do LCA, podendo estes ser métodos isolados ou comparativos.
Apesar de sua alta resolução e da capacidade para a obtenção de cortes finos, a tomografia computadorizada (TC) não tem sido comumente empregada no estudo da articulação do joelho(4). Os trabalhos publicados relatam dados de estudos feitos com o joelho em extensão(5) ou flexão suave(6). Pavlov et al.(7) (1979) utilizaram em 31 pacientes a tomografia com artrografias de duplo contraste, posicionando o joelho fletido no gantry, o quadril em flexão, em rotação externa e abdução, com o paciente segurando o tornozelo. Essa manobra permitiu o posicionamento do LCA paralelo ao plano frontal, porém não existe uniformidade, fato que pode comprometer uma sistematização dos resultados. O objetivo deste trabalho é, pois, estabelecer a anatomia tomográfica computadorizada do LCA com o joelho em flexão máxima, assim como fazer um estudo da eficácia da artrotomografia na avaliação de pacientes portadores de lesão deste ligamento.
CASUÍSTICA E MÉTODO
Os exames foram realizados em 26 pacientes com idade mínima de 16 e máxima de 55, com média de 29,1 anos. Apenas um paciente era do sexo feminino, 3,84%. O intervalo entre a data da realização da artrotomografia e da artroscopia foi no mínimo de zero e máximo de 873 dias, numa média de 135,5 dias.
Foi realizado um estudo clínico prospectivo no período de maio de 1995 a maio de 1998, em pacientes com diagnóstico clínico de lesão do LCA ou em pacientes cuja avaliação clínica isolada não foi suficiente para um diagnóstico de certeza. Todos foram informados sobre o método do ensaio e sobre os possíveis riscos dos exames e, uma vez estando de acordo, foi preenchido um protocolo estabelecido previamente.
Os exames foram realizados no Departamento de Radiologia da Universidade Federal do Ceará com aparelhos de terceira geração marca Philips Cx/s.
Utilizamos o seguinte protocolo: fóvea de 320, tempo de corte 4,5 segundos, espessura de 2mm, filtro 0, Kv 120mA, index 1. O exame iniciou-se com a injeção do contraste. Após rigorosa assepsia e anti-sepsia do joelho com polivinilpirroli-dona-iodo, foi feita a anestesia local da pele, tecido celular subcutâneo e cápsula do joelho com cloridrato de lidocaína a 1% sem vasoconstritor. Em seguida, processou-se a aspiração do líquido intra-articular com agulha hipodérmica 40 x 12mm e a introdução do contraste (3ml de diatrizoato de meglumina) e ar (40 a 60ml), utilizando-se agulha semelhante e seringa de 20ml. Solicitamos a cada paciente que andasse e fizesse alguns agachamentos, com o objetivo de difundir o mais uniformemente possível o contraste pela articulação. Os pacientes foram acomodados no gantry em decúbito ventral, com os joelhos em flexão máxima, mantida por fitas adesivas em volta dos membros fletidos. Após escanograma em ântero-posterior (AP), foram efetuados cortes axiais de 2mm de espessura, na região delimitada por uma linha transversal acima da fossa intercondilar e acima da cabeça da fíbula (figs. 1 e 2).
Foram catalogados como lesão parcial aqueles joelhos que apresentavam diminuição da espessura ou presença de contraste dentro do ligamento, visibilizados em pelo menos três cortes tomográficos, e como lesão total aqueles joelhos com interrupção total do LCA, ou com diminuição de sua espessura, superior a 75%, visibilizada em pelo menos três cortes tomográficos. Os resultados dos exames foram gravados em películas e anotados no protocolo para posterior comparação com a artroscopia.
As artroscopias foram realizadas no Centro Cirúrgico do Hospital Universitário Walter Cantídio, da Universidade Federal do Ceará.
Foi aplicada a estatística de Stuart Maxwell para K = 3 resultados diferentes possíveis(8), apropriada para comparar dois tipos de exames, e foi calculado o valor do qui-quadrado com 2 graus de liberdade ao nível de significância de 5%.
RESULTADOS
O sumário dos achados dos pacientes submetidos a avaliação está na tabela 1.
Nenhum efeito adverso significativo foi observado pela introdução do duplo contraste na cavidade articular.
A estatística de Stuart Maxwell para K = 3 apresentou o valor de y2 = 1,33. Ao nível de significância de 5%, o valor tabelado do qui-quadrado em 2 graus de liberdade é 5,99 maior do que o valor da estatística calculada. Então, a distribuição de freqüência ao longo das categorias do estado do joelho para a tomografia computadorizada não difere da distribuição da artroscopia.
DISCUSSÃO
As lesões dos ligamentos do joelho são muito freqüentes, principalmente em atletas. O exame físico fornece informações essenciais sobre a função do LCA, mas a decisão terapêutica não pode basear-se somente em achados clínicos, principalmente quando suspeitamos de lesão grave, caso em que, mesmo em mãos experientes, podem ocorrer erros na avaliação da extensão da mesma.
Liu et al.(9) (1995) demonstraram em um estudo comparativo de ressonância nuclear magnética (RNM) e exame clínico que testes clínicos de baixo custo e rápida execução permitem o tratamento desses pacientes sem o uso rotineiro de RNM.
A RNM tem mostrado ter excelente sensibilidade e relativamente boa especificidade (86 a 89%). Usando técnica e posicionamento adequados, a eficácia(10-13) para a ruptura do LCA pode aproximar-se de 95 a 97%(14). Embora a RNM apresente alta eficácia, em nosso meio, existe grande dificuldade para a sua realização em virtude de seu alto custo e da inexistência desses aparelhos na grande maioria dos hospitais públicos.
No tocante à tomografia computadorizada, objeto deste estudo, foi publicado um trabalho de autoria de Rickards & Chapman(5), em que os autores examinaram o LCA usando a técnica de reconstrução em 20 pacientes com suspeita de lesão e concluíram ser o método limitado para determinar a natureza precisa da lesão.
Pavlov et al.(7) publicaram um trabalho semelhante ao nos-so, em que 31 pacientes foram submetidos à avaliação tomográfica computadorizada do LCA e ligamento cruzado posterior (LCP) após artrografia de duplo contraste. Dos 26 pacientes cujos LCAs foram examinados, 9 apresentavam artrografias normais e 8 foram confirmados com tomografias computadorizadas. De 15 pacientes que apresentavam artrografias anormais, 4 tinham o diagnóstico de ausência do ligamento pelas tomografias, o que foi confirmado por cirurgia. Em 11 pacientes, o diagnóstico tomográfico foi de ruptura do ligamento; destes, 4 foram confirmados por cirurgia.
Além de menor sensibilidade nas avaliações das lesões ligamentares, como podemos observar pelos dados acima, encontramos dificuldade de reproduzir o posicionamento do joelho do paciente no gantry, pois a posição descrita por Pavlov, com o quadril do lado acometido em abdução, flexão e rotação externa e o joelho em flexão, apresenta muitas variações da amplitude articular para padronização do exame.
Em nossa série, dois pacientes foram diagnosticados pela tomografia de duplo contraste como portadores de lesão total do ligamento; já na artroscopia o diagnóstico foi de ruptura parcial. Acreditamos que o erro na avaliação se deva à espessura dos cortes de 2mm, o que pode não ser suficiente para evidenciar uma área de comprometimento parcial.
No paciente cujo diagnóstico tomográfico foi de lesão parcial, não evidenciada pela artroscopia, isto pode ser devido à dificuldade de reconhecer nesta lesões intramurais.
Em outro paciente, o achado tomográfico foi de lesão parcial; na artroscopia, o ligamento estava completamente roto. Acreditamos que a fibrose existente no ligamento rompido, desfeita durante o manuseio na artroscopia, poderia ser a responsável por erro na interpretação tomográfica.
Em resumo, poderíamos dizer que em nenhum caso a artrotomografia computadorizada de duplo contraste do joelho falhou no diagnóstico de anormalidade do LCA e em 84,6% dos casos o exame mostrou especificidade tanto para as lesões parciais como para as totais. A confiabilidade dos resultados da artrotomografia computadorizada de duplo contraste nos entusiasma a prescindir da artroscopia prévia como exame de rotina quando há necessidade de reconstruir o ligamento cruzado anterior pelas técnicas cirúrgicas convencionais.
1. Gillies H., Seligson D.: Precision in the diagnosis of meniscal lesions: a comparison of clinical evaluation, arthrography, and arthroscopy. J Bone Joint Surg [Am] 61: 343-346, 1979.
2. Noyes R.F., Basset R.W., Grood E.S. et al: Arthroscopy in acute trau- matic hemarthrosis of the knee: incidence of anterior cruciate tears and others injuries. J Bone Joint Surg [Am] 62: 687-695, 1980.
3. Mink J.: Tears of the anterior cruciate ligament and menisci of the knee: MR imaging evaluation. Radiology 162: 769-774, 1988.
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6. Passariello R., Trecco F., Paulis F. et al: Computed tomography of the knee joint: technique of study and normal anatomy. J Comput Assist Tomogr 7: 1035-1042, 1983.
7. Pavlov H., Hirschy J.C., Torg J.S.: Computed tomography of the cruci- ate ligaments. Radiology 132: 339-393, 1979.
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10. Turner D.A., Prodomos C.C., Petasnick J.P. et al: Acute injury of the ligaments of the knee: magnetic resonance evaluation. Radiology 154: 717-722, 1985.
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12. Jackson D.W., Jennings L.D., Maywood R.M. et al: Magnetic reso- nance imaging of the knee. Am J Sports Med 16: 29-38, 1988.
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14. Nogalski M.P., Bach Jr. B.R.: "Acute anterior cruciate ligament inju- ries" in Fu F.H., Harner C.D., Vince K.G.: Knee surgery. Baltimore, Williams & Wilkins, cap. 35, p.p. 679-730, 1994.
