O canal do carpo é a região por onde passam os tendões flexores dos dedos e o nervo mediano em direção aos dedos da mão. Seu assoalho é formado pelo arco côncavo dos ossos cárpicos cobertos por seus ligamentos. O teto do canal é formado pelo retináculo dos flexores.
A síndrome do canal do carpo (SCC) caracteriza-se pela compressão do nervo mediano na área em que este atravessa a região do carpo. A compressão ocorre por diminuição do espaço no interior do canal ou por aumento do volume das estruturas dentro dele. Estudos anatômicos, como os realizados por Tanzer(1) e Cobb et al.(2), mostram que a região mais estreita do canal está no nível do hâmulo do hamato e que a flexão do punho provoca compressão do nervo pela margem proximal do retináculo dos flexores.
Até os anos 50, somente 12 pacientes haviam sido submetidos à cirurgia para liberação da síndrome idiopática do canal do carpo. A partir daí, diversos autores têm demonstrado interesse pelo assunto e as publicações têm sido numerosas e freqüentes. Várias destas relatam excelentes resultados e baixos índices de complicações(3,4); outras, no entanto, relatam vários tipos de complicações(5,6).
Pode-se destacar nos últimos anos a crescente utilização dos métodos endoscópicos para a liberação do canal do car-po, com o intuito de diminuir a morbidade e acelerar o retorno dos pacientes ao trabalho(7,8). As desvantagens dessa técnica são o elevado número de complicações operatórias e o alto custo do instrumental e do treinamento do cirurgião(9,10).
Este trabalho tem por objetivo avaliar o tratamento cirúrgico em 89 pacientes portadores de síndrome do canal do carpo, operados por incisão palmar, utilizando o instrumento de Paine®.
MATERIAL E MÉTODOS
O presente material corresponde a 89 pacientes, totalizando 112 mãos submetidas à liberação cirúrgica do canal do carpo, por incisão palmar e instrumento de Paine®.
Este estudo foi realizado entre março de 1995 e março de 1998. Todos os pacientes foram avaliados e tratados pelo au-tor principal deste trabalho ou sob sua supervisão. Entre os 89 pacientes, 23 aparecem duas vezes em nossa casuística por ter sido operados de ambos os lados (15 e 23, 18 e 49, 20 e 47, 25 e 31, 27 e 29, 30 e 35, 32 e 38, 33 e 46, 34 e 42, 41 e 94, 44 e 53, 45 e 51, 48 e 75, 50 e 54, 64 e 68, 65 e 67, 70 e 73, 71 e 92, 80 e 103, 82 e 89, 83 e 99, 96 e 104, 107 e 110). As mãos operadas são listadas por ordem cronológica do dia da cirurgia e nenhuma mão foi submetida a mais de um procedimento cirúrgico.
A idade, na época da cirurgia, variou de 18 anos no paciente mais jovem a 79 no mais velho, com média de 46 anos. A maior incidência ocorreu na quinta década, com 30 pacientes.
Quanto ao sexo, 6 (6,7%) pacientes eram do masculino e 83 (93,3%) do feminino.
Em relação à cor, 66 (74,2%) eram brancos, 15 (16,8%) pardos, 4 (4,5%) amarelos e 4 (4,5%) negros.
Houve grande diversidade de profissões, desde trabalhadores braçais até ocupações que exigem destreza manual. Atividades do lar eram exercidas por 45 (50,6%) pacientes, na cozinha por 6 (6,7%); 5 (5,6%) tinham trabalho de ajudante geral e, em outras profissões diversas, havia 33 (37,1%).
Quanto à mão acometida, 73 (82,0%) pacientes tinham queixas bilaterais; 13 (14,6%), queixas na mão direita; e 3 (3,4%), na esquerda. A mão dominante era a direita em 83 (93,2%) pacientes, a esquerda em 3 (3,4%) e 3 (3,4%) eram ambidestros. A cirurgia foi realizada na mão direita em 45 (50,6%) pacientes, na mão esquerda em 21 (23,6%) e bilateral em 23 (25,8%).
Quanto aos sintomas clínicos, a parestesia noturna estava presente em 110 (98,2%) mãos, o teste de Phalen em 104 (92,8%) e o sinal da percussão dolorosa no punho em 91 (81,2%).
O tempo decorrido entre o início dos sintomas e o tratamento cirúrgico variou de um a 360 meses, com média de 69 meses. Quanto ao tempo de seguimento pós-operatório, variou de um a 36 meses, com média de 16 meses.
Em todas as cirurgias foi utilizado o instrumento cirúrgico desenvolvido por Paine(11). É um instrumento confeccionado de aço inoxidável, com uma haste achatada no plano frontal e uma placa de base no plano horizontal, formando entre si um ângulo de 135º. A base tem as bordas arredondadas e mede 2,25 por 0,25 polegadas. A 0,5 polegada antes de seu final há uma lâmina de corte de 0,125 polegada que fica no mesmo plano da haste (fig. 1).
Técnica cirúrgica
Os pontos topográficos importantes, o pisiforme, o hâmulo do hamato, o sulco palmar médio e a linha cardinal de Kaplan eram identificados para orientação da incisão. A incisão longitudinal era feita no eixo da borda radial do 4º dedo, com 1,5 a 2,0cm de comprimento, iniciando-se aproximadamente a 1,0cm do sulco palmar médio em direção proximal, incluindo pele e tecido celular subcutâneo (fig. 2). Eram colocados dois afastadores do tipo "garra", tamanho pequeno, e a aponeurose palmar era visibilizada. Por meio de dissecção romba, per-furava-se e abria-se a aponeurose no sentido de suas fibras. Imediatamente, a artéria ulnar e o arco palmar superficial eram identificados. Havia sempre um coxim gorduroso que cobria os ramos do nervo mediano, que era dissecado de forma cuidadosa, para identificar o ramo digital comum ao 3º e 4º de-dos. O lado ulnal da margem distal do retináculo dos flexores era a última estrutura a ser identificada. O contorno dessas três estruturas forma um triângulo, constituindo a "zona de segurança de Agee"(8).
Através dessa zona de segurança, era introduzida cuidadosamente, o mais ulnal possível, uma tesoura de ponta romba, curva e fechada para identificação do canal do carpo e liberação das aderências ao retináculo. A ponta dessa tesoura estava sempre voltada para cima, de modo a ser sentido o término do retináculo. A ponta da tesoura era palpada percutaneamente com a outra mão, proximal ao sulco de flexão do punho. A tesoura era retirada do canal e realizava-se uma pequena incisão na margem distal do retináculo dos flexores a 2mm aproximadamente da inserção no hamato. Em seguida, o instrumento de Paine® era posicionado no local incisado, com a base
paralela ao eixo do nervo mediano e com força contínua, controlada, o instrumento era empurrado em sentido proximal até acabar a resistência provocada pela consistência do retináculo. Nesse momento, o fim da base do instrumento era palpado percutaneamente a 1,0cm do sulco de flexão do punho. O instrumento era retirado e um afastador pequeno era colocado na parte proximal da incisão. Dessa maneira observavam-se a abertura do canal, o nervo mediano e o retináculo seccionado (fig. 3). Se restasse ainda alguma estrutura comprimindo o nervo, uma segunda passagem do instrumento era realizada.
Nos pacientes que foram submetidos à anestesia do tipo bloqueio venoso de Bier, eram injetados na incisão, após o término da cirurgia, 2ml de Marcaína® a 0,5%, sem vasoconstritor.
Confirmada a liberação do nervo mediano, o fechamento da incisão era realizado com dois ou três pontos simples, separados na pele com monofilamento de náilon 5-0.
A mão era imobilizada com uma tala gessada antebraquiopalmar em posição neutra do punho, deixando as articulações metacarpofalângicas livres.
No pós-operatório imediato, o paciente era orientado e estimulado a fazer movimentos de flexo-extensão nas articulações metacarpofalângicas, interfalângicas proximais e interfalângicas distais.
Durante as primeiras 24 horas a mão submetida à intervenção cirúrgica era mantida em posição elevada acima do nível do tronco.
Os pontos foram retirados no oitavo dia pós-operatório juntamente com a imobilização.
Avaliação clínica pós-operatória
No seguimento pós-operatório foram realizadas avaliações clínicas, na segunda semana, no primeiro, terceiro e sexto meses. Realizou-se pesquisa quanto à remissão dos sintomas clínicos da parestesia noturna, do teste de Phalen(12) e do sinal da percussão dolorosa.
Outro critério de avaliação clínica usado foi o proposto por Galbiatti et al.(13). O resultado era considerado bom no paciente que tinha remissão dos sintomas e não apresentava limitação. Regular, quando havia redução dos sintomas e limitações aos esforços. Mau, nos casos em que não ocorria melhora clínica.
O retorno às atividades foi dividido em períodos de tempo, a partir do oitavo dia da cirurgia, a partir do 15º dia e com mais de 15 dias.
Método estatístico
Para avaliar a evolução das mãos no período pré-operató-rio, bem como no pós-operatório no que concerne às variáveis parestesias noturnas, teste de Phalen(12) e teste da percussão dolorosa, utilizamos o teste de McNemar.
RESULTADOS
Na tabela 1 estão os resultados da evolução clínica da parestesia noturna, teste de Phalen e sinal da percussão dolorosa nos períodos pré e pós-operatórios. Sessenta e quatro mãos tiveram avaliação em todos os períodos de tempo. Os quadros de 1 a 12 foram elaborados para avaliar a evolução e pósoperatórios.
Para avaliar o retorno às atividades, elaborou-se o gráfico 1, no qual se dividiu em retorno a partir do oitavo dia, a partir do 15º dia e mais de 15 dias.
O quadro 13 mostra o número e percentagem de pacientes em relação aos resultados, pelo método de avaliação proposto por Galbiatti et al.(13).
Complicações
Na mão de nº de ordem 5 ocorreu distrofia simpático-refle-xa e recidiva da deformidade em flexão do 5º dedo, provocada por contratura da aponeurose palmar, corrigida no mesmo ato cirúrgico. A parestesia da borda ulnal do 3º e radial do 4º dedo regrediu até o terceiro mês nas mãos de nºs 10, 14, 59 e até o sexto mês na mão 89. A infecção superficial que regrediu com cuidados locais ocorreu na mão 31. Dor no pilar ocorreu em três mãos (47, 77 e 91) e regrediu no primeiro mês, e em uma (37) que regrediu no sexto mês (quadro 14).
DISCUSSÃO
A remissão dos sintomas ocorre em 30 a 50% dos pacientes submetidos a tratamento conservador(14-16). Utilizando infiltração e imobilização por três semanas, Gelberman et al.(17) tiveram somente 22% de melhora completa dos sintomas. O baixo índice de melhora clínica com o tratamento conservador leva a grande maioria dos autores a optar pelo tratamento cirúrgico(12,18,19).
A técnica anestésica para realizar a abertura do canal do carpo pode ser geral, bloqueio do plexo braquial, bloqueio regional intravenoso ou local com sedação. Anestesia local distorce a anatomia e dificulta a identificação das estruturas durante a dissecção na região palmar(20).
A incisão única na região palmar foi utilizada nos pacientes deste estudo para realizar a descompressão do canal do carpo. Outros autores também têm relatado usar essa via em recentes publicações(19-23). A incisão palmar é realizada no eixo da borda radial do 4º dedo, como utilizado por Lee et al.(23), que mostraram em estudos anatômicos ser segura para não lesar o nervo mediano, tendões flexores, arco palmar superficial e nervos digitais. As pequenas variações desse eixo, que dependem da posição do 4º dedo, como demonstradas por Watchmaker et al.(24), foram observadas, nesta série, pela posição da incisão na mão. Isso não invalida a utilização desse eixo como referência para realizar a incisão. Carneiro & James(22) realizaram-na curvilínea, ulnal ao sulco palmar proximal, iniciando no ponto onde o 4º dedo fletido toca a palma e se estendendo em sentido cranial por 2 a 2,5cm. Luchetti et (19) realizaram uma incisão de 2 a 2,5cm a partir do sulco palmar médio. Realizamos a incisão 0,5cm a partir do sulco palmar médio, com 1,5 a 2cm, nunca cruzando a linha imaginária de Kaplan. Em algumas cirurgias realizamos incisão menor, mas a dificuldade para dissecção e identificação das estruturas aumentou o tempo do ato cirúrgico, não justificando sua continuidade. Luchetti et al.(19) utilizaram simplesmente uma lâmina de bisturi nº 15 e acharam que a secção de 2 a 3cm da fáscia antebraquial não é obrigatória. Lee et al.(23) utilizaram o conjunto de quatro instrumentos desenvolvidos por James Strickland. Consideramos a utilização de vários instrumentos desnecessária, pois aumenta a dificuldade técnica e o custo. O instrumento de Paine® foi utilizado por Carneiro & James(22), Bensimon & Murphy(20) e nesta série, com uma pequena modificação, em que se identificam as estruturas que constituem o triângulo de segurança de Agee e através deste introduz-se o instrumento. A divisão do retináculo a 2mm da inserção do lado ulnal impede a luxação volar e ulnal do tendão flexor do 5º dedo e permite manter sua função de proteção e polia. A vantagem do instrumento de Paine®, em relação ao endoscópio, é que não há necessidade da introdução de um instrumento no já apertado canal. A base vai entrando no canal e protegendo o nervo, à medida que a lâmina vai efetuando o corte do retináculo.
A via palmar permite abrir a parte distal do retináculo(2) sob visão direta e identificação e proteção do arco palmar superficial, dos ramos para o 3º e 4º dedos(25) e evita o estiramento e a compressão do nervo ulnar(26). Autores como Seiler et al.(26) e Zumiotti & Ohno(27) recomendam uma incisão palmar para identificação das estruturas palmares antes da introdução do trocarte durante a liberação pela técnica de duplo portal. É importante assinalar que todos esses estudos anatômicos fo-ram realizados para desenvolver técnicas endoscópicas. Pignataro et al.(29) estudaram em cadáveres a utilização da técnica de Carneiro & James(22) e obtiveram a descompressão do canal em todas as mãos sem nenhuma lesão nervosa ou vascular.
A incisão na depressão central da palma fica fora da área de pressão durante a preensão da mão, diminuindo a dor que ocorre na região proeminente sobre o retináculo dos flexores(19,20). Outra provável causa de baixos níveis de desconforto nos pacientes submetidos à cirurgia endoscópica ou subfascial pode ser a manutenção dos nervos cutâneos(30); por outro lado, Biyani et al.(31) não encontraram diferenças na distribuição de fibras nervosas entre as partes proximal e distal da palma da mão; Silva et al.(32) acharam que, quando é realizada a divisão do retináculo dos flexores, as pequenas fibras nos tecidos profundos são lesadas, provocando dores no pilar, independente da técnica utilizada.
As contra-indicações clássicas da incisão palmar são artrite reumatóide, cistos ou outros processos expansivos, recidiva e hipotrofia tenar e trauma prévio(19,26). Pelas potenciais alterações anatômicas das estruturas, nos casos de recidivas e póstraumáticos, consideramos contra-indicação absoluta a liberação por essa técnica. Quatro pacientes deste estudo apresentavam artrite reumatóide em fase inicial e tiveram remissão completa dos sintomas e, das 19 mãos que apresentavam algum grau de hipotrofia tenar, oito tiveram melhora, sem realizar neurólise interna.
Bensimon & Murphy(20) admitiram que, mesmo na presença de variações anatômicas, a passagem do instrumento de Paine® é segura.
Como uma alternativa à liberação endoscópica, Biyani & Downes(26) e Wilson(33) utilizaram dupla incisão. Uma na palma da mão e outra no sulco do punho, mantendo uma ponte de pele intacta.
A imobilização pós-operatória é indicada para evitar arco de corda dos tendões flexores, deiscência da ferida e aderência do nervo mediano à cicatriz cirúrgica(34,35). A maioria dos cirurgiões norte-americanos utiliza a imobilização durante uma a três semanas(18). Em seu estudo, Cook et al.(36) concluíram que a imobilização pós-operatória deve ser usada, no máximo, durante uma semana, coincidindo com o que realizamos nos pacientes desta série para ajudá-los a manter a mão elevada e evitar edema residual.
O alívio dos sintomas, após a descompressão cirúrgica, geralmente ocorre em mais de 90% dos pacientes(37-39). Outros têm resultados mais modestos, em torno de 75%(40). Kulick et (41) encontraram 25% dos pacientes com parestesias persistentes após um seguimento a longo prazo. Na série do trabalho em discussão, a remissão total dos sintomas ocorreu em mais de 95% das mãos.
A preocupação com o tempo de retorno ao trabalho após a cirurgia começou a ser enfatizada na literatura com a introdução da endoscopia. Estudos mostraram tempo duas vezes maior para retorno ao trabalho nos pacientes submetidos à cirurgia clássica(8,34). Estudos realizados por outros pesquisadores não encontraram diferenças significativas(42,43). Utilizando uma pequena incisão no punho, Pagnanneli e Barrer(44) tiveram 52,2% de seus pacientes retornando ao trabalho em uma se-mana e 72,5% retornaram em três semanas. Nathan et al.(45) registraram média de 17 dias para os pacientes submetidos à cirurgia com incisão curta e 30 dias para incisão longa, mas concluíram que o mais importante é a motivação do paciente para realizar um programa de fisioterapia domiciliar.
Nesta tese foi observado que em 50 (44,6%) cirurgias os pacientes puderam retornar às atividades a partir do oitavo dia, 42 (37,5%) a partir do 15º dia e 20 (17,9%) com mais de 15 dias.
As complicações per e pós-operatórias podem acontecer independentemente da técnica cirúrgica utilizada(6,46,47).
Os relatos de complicações com as incisões pequenas são poucos(18). A incisão pequena é considerada a maior responsável pela secção incompleta do retináculo(48); a lesão do nervo digital do 3º espaço e a do ramo palmar do mediano foram descritas por Murray et al.(49). Em seu trabalho, Paine & Po-lyzoids(39) tiveram quatro pacientes com hematoma na palma da mão que não necessitou drenagem. Pagnanelli & Barrer(44) tiveram dois casos de secção incompleta, oito casos de infecção superficial e um caso de distrofia simpático-reflexa. Nenhum autor que utilizou via palmar descreveu algum tipo de lesão grave. Neste material tivemos 10 (9,0%) complicações leves já descritas.
A introdução da cirurgia endoscópica, de alto custo, provocou grande discussão na literatura. Os favoráveis ao tratamento endoscópico alegam que o custo maior é compensado com o retorno rápido ao trabalho(8). A incidência estimada da cirurgia do canal do carpo nos Estados Unidos da América é de 400 a 500 mil casos anuais, com custos acima de 2 bilhões de dólares por ano(50). Brown et al.(34) calcularam que a diferença de custo entre os dois métodos é de 497 dólares por cirurgia, devido ao preço das lâminas e ao maior tempo de utilização do centro cirúrgico no procedimento endoscópico. Carneiro & James(22) conseguiram resultados similares aos obtidos pela via endoscópica, utilizando o instrumento de Paine®, que custa 250 dólares, aproximadamente, e pode ser empregado por diversas vezes. Isso para um país como o Brasil é de grande importância. Utilizamos nas 112 mãos operadas apenas dois instrumentos de Paine®, com um custo aproximado de cinco reais por cirurgia, até agora, sem levar em conta que ainda poderemos usá-los em várias outras oportunidades.
CONCLUSÕES
1) A abertura do canal do carpo por meio de uma incisão palmar e a utilização do instrumento de Paine® mostraram-se eficientes para a remissão dos sintomas da síndrome do canal do carpo.
2) O retorno às atividades até 15 dias de pós-operatório ocorreu em mais de 80% das mãos operadas.
3) Quanto às complicações, foram temporárias e não ocorreu nenhuma lesão vasculonervosa definitiva.
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