Desde a introdução das próteses totais do quadril, tem-se observado reações ósseas causadas pelo contato entre os componentes protéticos: polietileno, metal e cimento. Esta reação inflamatória tem sido observada em maior ou menor grau em todos os tipos de implantes.
A liga de titânio tem sido amplamente utilizada, especialmente em implantes articulares, por suas excelentes propriedades mecânicas, anticorrosivas, resistência à fadiga e biocompatibilidade. Entretanto, reações causadas pelo desgaste desse material têm sido consideradas como importantes fatores etiológicos de afrouxamentos.
Estudos demonstram que implantes de titânio (usado na confecção de próteses não cimentadas) geram muito mais partículas metálicas formadoras de debris, quando comparados ao cromo-cobalto e ao aço inox, que geralmente são usados nas próteses cimentadas.
RELATO DO CASO
M.J.M., 57 anos, masculino, branco, natural de Criciúma, veio à consulta no Ambulatório de Ortopedia e Traumatologia da ISCMPA, com queixa de dor, impotência funcional e limitação dos movimentos da articulação coxofemoral direita.
Na anamnese, relatou ter sofrido acidente automobilístico há cinco anos, sofrendo "fratura da cabeça do fêmur direito". Foi realizada na época artroplastia total do quadril. Três anos após, realizou revisão dessa artroplastia por dor no quadril direito. Reoperado, foi realizada artroplastia total do quadril sem cimento. Há um ano, iniciou com dor progressiva no quadril, melhorando com repouso e piorando ao deambular.
Ao exame físico, o paciente apresentava dor à mobilização, tanto ativa quanto passiva, do quadril direito, marcha claudicante com o sinal de Trendelenburg positivo e encurtamento de 2cm do membro inferior direito. Apresentava duas cicatrizes prévias na face lateral do quadril direito. À palpação, possuía aumento de volume doloroso na região coxofemoral e do terço proximal da coxa esquerda. Apresentava pulsos periféricos e exame neurológico de ambos os membros sem alterações.
Radiologicamente, observava-se a PTQ do tipo Harris-Galante. A imagem da cabeça da prótese não se projetava centralmente no componente acetabular. Aparentemente, a prótese apresentava-se subluxada, mas com atenção maior podiase ver área mais translúcida, arredondada, ocupando a face súpero-lateral da articulação. Esta imagem provavelmente representava o componente de polietileno da prótese que estava luxado (fig. 1).
O paciente foi informado da situação e aceitou fazer nova revisão da artroplastia.
Apresentava exames pré-operatórios normais (hemograma, provas de coagulação, glicemia, uréia, creatinina, eletrólitos, ECG e RX do tórax).
Durante a revisão cirúrgica, observou-se grande quantidade de massa enegrecida e infiltrante no campo operatório, principalmente na região periprotética (fig. 2). O componente femoral da prótese realmente apresentava-se solto, não se tendo dificuldade de retirá-lo. O polietileno apresentava-se luxado no sentido proximal e lateral, estando os componentes metálicos femorais e acetabulares em contato íntimo.
Após a retirada de todos os componentes protéticos, procedeu-se à colocação de prótese do tipo CO-10 híbrida (fig. 3).
O material foi encaminhado para exame anatomopatológico (fig. 4), o qual confirmou presença de grande quantidade de histiócitos, células gigantes e debrisde titânio.
DISCUSSÃO
O afrouxamento asséptico dos componentes protéticos continua sendo a mais grave e mais comum complicação na prótese total do quadril. Acredita-se que os debrisdo cimento, do polietileno e das ligas metálicas sejam os principais fatores etiológicos desta ocorrência.
Muitos materiais têm sido usados na confecção dos implantes. Tem-se, entretanto, observado que muitos destes promovem reações que causam destruição óssea, com posterior formação de membrana semelhante à sinovial no espaço entre a prótese e o osso ou entre o cimento e o osso, causando reação do tipo corpo estranho(3) . Esta reação manifesta-se radiologicamente através de osteólise e clinicamente através de dor, devido ao afrouxamento protético.
O termo melhor aplicado nestes casos foi descrito inicialmente por Charnley em 1970, o qual denominou de "endosteólise femoral" (7,14) . Ele foi o primeiro a reconhecer que o cimento acrílico poderia ser responsável pela lise óssea que ocorria em alguns casos.
O exame histológico identificava macrófagos, histiócitos, osteoclastos e células gigantes, confirmando uma reação do tipo corpo estranho.
Goldring(12) , em 1983, demonstrou que a membrana que se forma na interface cimento-osso é muito parecida com o tecido sinovial que aparece nas bursites. Cultivando células da membrana, mostrou que ela contém altos níveis de colagenases e prostaglandinas E 2 . Concluiu que existem evidências muito fortes de que os produtos do desgaste articular podem induzir atividade lisossômica e proteolítica na população histiocitária.
As mesmas alterações histológicas foram descritas por Linder(17) , Albrektsson (2) e Goodman (13) . Eftekhar (10) denominou o processo que desenvolve a membrana na interface cimento-osso de "sinovite protética".
A tentativa de fugir do cimento como método de fixação levou à concepção e à idéia das próteses sem cimento. A pesquisa de um material ideal para esse tipo de prótese promoveu a fabricação de enorme variedade de ligas. A liga de titânio (Ti-6Al-4V) é hoje amplamente usada, especialmente nas artroplastias. Ela recebeu especial atenção como material de implante devido à sua grande resistência à fadiga, baixo módulo de elasticidade, superductilidade, grande resistência à corrosão e, principalmente, pela superior biocompatibilidade (1,2,8,14-16,18,19,26-28,30,32,33) .
Em contraste, muitos autores relatam os efeitos adversos da liga no uso em artroplastias: pobre resistência ao desgaste e potencial de toxicidade do alumínio, vanádio e titânio (1,4, 5,14,18,19,21,27,31) . McKellop (21) e Agins (1) chamam a atenção para algo particularmente importante nas artroplastias: a liga de titânio apresenta grande suscetibilidade ao desgaste abrasivo pelas partículas de cimento acrílico e tende a originar mais desgaste, em contato com o polietileno, que os implantes fabricados de aço inoxidável e cromo-cobalto.
Estudos experimentais sobre o titânio na literatura nacional são raros; o primeiro trabalho foi publicado em 1991, por Pereira (23) , que conclui que em ossos de ratos "não há evidências de reações de corpo estranho ou soltura de fragmentos metálicos, devido à presença do implante Ti-6Al-4V até 90 dias de seguimento".
Entretanto, conclusão antagônica apresentou Dias(9), em 1993, em estudo experimental em coelhos. Aos 120 dias de pós-operatório, o exame anatomopatológico mostrava "tecido fibroso com reação histiocitária com fagocitose de material preto". Como quarta conclusão do estudo, relata que "houve formação de reação tipo corpo estranho, com presença de células gigantes e histiócitos". Este é o primeiro relato em literatura nacional chamando a atenção para as reações adversas da liga de titânio.
O primeiro relato sobre debrisem prótese total do quadril, na literatura nacional, pertence a Turíbio (30) , em 1994. O caso relatado é bastante similar ao nosso, até mesmo no acometimento do mesmo tipo de prótese: Harris-Galante. Meachin (22) , estudando tecidos adjacentes de 19 próteses removidas, concluiu que o titânio pode ser liberado para os tecidos adjacentes, mesmo na ausência de corrosão ou fratura do implante.
Osdebrispodem originar-se na superfície articular de contato entre o metal e o polietileno ou no espaço gerado entre o metal e o osso formado após o afrouxamento do componente femoral (30) . A exata composição e estrutura das partículas que são liberadas da prótese são motivos de controvérsias, mas duas maneiras são bem aceitas: corrosão e desgaste (22,34) .
Agins(1) realizou extensivo exame histológico de nove artroplastias reoperadas. Em todos os casos, encontrou intensa reação histiocitária, presença de células gigantes e tecidos enegrecidos na região periprotética. Também encontrou elevadas concentrações de titânio, vanádio e alumínio em partes moles adjacentes.
Rostoker & Galante(25) testaram implantes de titânio e cromo-cobalto, sempre em contato com o polietileno, e descobriram que o titânio causa dez vezes mais desgaste.
Alerta a esses relatos causados pela liga de titânio, a indústria de implantes ortopédicos passou a envolver as próteses de titânio com íons hidrogênio em sua superfície externa. Esta medida resultou em acréscimo na firmeza e dureza das próteses, melhorando sua resistência aos desgastes(4,5,19-21,25,27,29,33,35) .
O efeito a longo prazo dos debrisnão são totalmente conhecidos, mas todos nós estamos cientes de seu potencial de complicações. Este inclui a hipersensibilidade alérgica, toxicidade, potencial carcinogênico, formação de pseudotumores em partes moles e osteólise (1,6,11,19,24,28,31) .
Certamente, esforços contínuos devem ser concentrados na tentativa de diminuir os formadores de debris: o atrito e o desgaste. Quando isso for obtido, é certo que a longevidade da artroplastia será aumentada.
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