Infecção no trajeto de fios e/ou pinos (ITFP) é a complicação mais comum e significante do uso de dispositivos de fixação externa(1,2). Revisão da literatura tem demonstrado taxas que variam de 0 a 100%, com média entre 4% e 12%, tendo seu risco aumentado quando condições assépticas não podem ser mantidas(1,3-5). Evidências sugerem que fatores como uso prolongado do fixador externo, mobilidade excessiva na interface fio/pino-osso e necrose tecidual predispõem ao surgimento de infecção(1,6,7).
A maioria dos fios e pinos utilizados nos fixadores externos é rapidamente colonizada por microorganismos, mais freqüentemente pela flora da pele(1,2,5,8,9). Com o tempo, as bactérias podem aderir à superfície dos implantes e subseqüentemente formar agregados, levando à formação de um glicocálix fibroso que recobre os fios e pinos (biofilme)(1,5, 8,9). Este biofilme fornece resistência aos antibióticos e às defesas imunológicas do organismo, maximiza a nutrição bacteriana e reduz a quantidade de patógenos necessários para estabelecer um quadro infeccioso(8,9). Clinicamente, o paciente passa a queixar-se de dor, gerando distúrbios emocionais importantes, às vezes com perda da adesão ao tratamento, e redução do arco de movimento articular. Quando não tratadas pronta e efetivamente, essas infecções podem ser complicadas com osteomielite, afetando definitivamente o resultado final(10-13).
Inúmeros estudos vêm sendo desenvolvidos com o objetivo de prevenir a infecção no trajeto de fios e pinos dos fixadores externos(1,3,5,14-17). Evitando a colonização ou reduzindo a progressão de colonização para infecção, uma taxa menor de ITFP pode ser esperada. O uso de antibióticos tópicos, de forma profilática, na interface fio/pino-pele como cuidado diário desses implantes poderia criar condições desfavoráveis ao crescimento de microorganismos, reduzindo assim a ocorrência de infecção. Entretanto, a escolha correta do antimicrobiano é um fator crítico, uma vez que muitas infecções são complexas e polimicrobianas(8,9). O conhecimento dos principais microorganismos envolvidos na gênese das ITFP dos fixadores externos é o primeiro passo para a escolha de um antibiótico eficaz, com espectro dirigido e menor número de efeitos colaterais.
O objetivo dos autores foi realizar um estudo bacteriológico da secreção colhida do trajeto de fios e pinos infectados, em pacientes em uso do fixador externo de Ilizarov.
MATERIAL E MÉTODOS
Sujeitos da pesquisa
No período compreendido entre abril e novembro de 1998, foram seqüencialmente estudados 27 pacientes que se apresentaram para revisão ambulatorial de rotina com infecção no trajeto de fios e pinos do fixador externo de Ilizarov. Destes, 16 (59,3%) eram do sexo masculino e 11 (40,7%), do feminino. As idades variaram de oito a 63 anos, com média de 35,7 anos. Dos 27 pacientes, 14 (51,9%) estavam realizando correções uni ou multiplanares, cinco (18,5%), alongamentos ósseos, cinco (18,5%), cura de pseudartrose, um (3,7%), transporte ósseo após ressecção de tumor, um (3,7%), correção de deformidade no pé e um (3,7%), tratamento de fratura do planalto tibial. Nenhum dos pacientes apresentava infecção previamente à montagem do fixador externo (quadro 1).
A queixa principal foi sempre dor, do tipo nociceptiva(18), com subseqüentes redução da capacidade de deambular (quando nos membros inferiores) e limitação da mobilidade articular. Nenhum paciente apresentava sinais clínicos de bacteremia ou radiográficos de osteomielite. Não foram administrados antibióticos aos pacientes.
Coleta do material
Dos 27 pacientes estudados, observaram-se 28 fios e pinos infectados. Nenhum caso apresentava mais de um trajeto por montagem com infecção. O tempo decorrido entre a cirurgia e a coleta do material (adotado como data do início da infecção) variou de menos de dois meses a 52 meses (média, 7,5 meses). O local da ITFP foi a coxa em 13 casos (46,4%), perna em 13 casos (46,4%), braço em um caso (3,6%) e antebraço em um caso (3,6%) (quadro 2). Foram colhidos swabs da secreção encontrada no trajeto do fio/pino infectado e o material encaminhado imediatamente ao laboratório de bacteriologia. Cuidados foram tomados para não envolver a pele ou o fixador externo. Após anti-sepsia prévia do local com álcool a 70%, as coletas foram realizadas sempre pelo mesmo pesquisador (VG). No pedido do exame foram rotineiramente anotados o tipo de implante (fio de Kirschner ou pino de Schanz) e o local da infecção.
No momento da coleta do material, nenhum paciente fazia uso de qualquer substância antimicrobiana, seja tópica ou sistêmica.
Microbiologia
A partir dos swabs, foram realizadas semeaduras para cultura de germes comuns. A semeadura foi feita com ágar sangue, ágar EMB e caldo tioglicolato. Após o crescimento, Dados dos pacientes antes do tratamento a identificação foi feita de acordo com a Associação Americana de Microbiologia(19). Os testes de sensibilidade aos antimicrobianos foram realizados no sistema Vitek® (bio-Mérieux Vitek, Inc.). Todos os microorganismos isolados das amostras foram caracterizados e identificados utilizando-se técnica-padrão em exames microbiológicos, sempre pelo mesmo pesquisador (CFAP).
Análise estatística
Associação entre os tipos de microorganismos isolados e o sexo do paciente, faixa etária, tipo de implante, período entre a cirurgia e o início da infecção, e região acometida foi determinada aplicando-se o teste do qui-quadrado para amostras independentes (?c2), com nível de significância a= 5%(20).
RESULTADOS
Dos 28 swabs colhidos, 20 (71,4%) foram no trajeto de fios de Kirschner e oito (28,6%), no trajeto de pinos de Schanz. Levando-se em consideração que utilizamos principalmente fios de Kirschner de 1,8mm em nossas montagens, à exceção dos terços proximais do úmero e do fêmur, e, em alguns casos, do terço médio da tíbia, essa diferença não foi estatisticamente significativa (p > 0,05). Quanto ao local da infecção, oito (28,6%) ocorreram no terço proximal da coxa, cinco (17,8%), no terço distal da coxa, cinco (17,8%), no terço distal da perna, quatro (14,3%), no terço médio da perna, quatro (14,3%), no terço proximal da per-na, um (3,6%), no terço distal do braço e um (3,6%), no terço proximal do antebraço.
Das 28 culturas para germes comuns, 25 (89,3%) apresentaram crescimento de um microorganismo e três (10,7%), de dois microorganismos. O germe mais comum foi o Staphylococcus aureus, ocorrendo em 20 das 28 amostras (71,4%, prevalência de 0,645) (quadro 2).
Utilizando-se o teste do qui-quadrado para amostras independentes, com a = 5%, não foi possível encontrar associação estatisticamente significativa entre o tipo de microorganismo isolado e o sexo do paciente, faixa etária, tipo de implante, período entre a cirurgia e o início da infecção, e região acometida (p > a = 0,05, em todas as comparações).
DISCUSSÃO
ITFP é a complicação mais comum do uso de fixadores externos, constituindo-se seguramente no maior inimigo do cirurgião que lida com esse tipo de material. Devido às potenciais conseqüências dessas infecções e sua repercussão no resultado final do tratamento, diversos estudos vêm sendo desenvolvidos com o objetivo de reduzir a incidência dessa complicação(1,3,5,14-17).
Com essa proposta, pesquisas recentes nos vários materiais usados em cirurgias ortopédicas têm demonstrado importantes avanços(21,22). Sabe-se que a presença de materiais torna os tecidos adjacentes suscetíveis à infecção(8,9). Partículas liberadas por esses materiais podem desencadear uma intensa reação inflamatória local, levando à deterioração da arquitetura óssea. Wang et al.(23) demonstraram que a presença de partículas é capaz de ativar o aparecimento de osteoclastos, os quais promovem fagocitose desses cor-pos estranhos e reabsorção óssea. Além disso, tem sido sugerido que o tipo de material usado na fabricação dos fios e pinos dos fixadores externos pode favorecer o surgimento de infecção no trajeto destes implantes(24,25). Fios e pinos de aço inoxidável parecem ter mais efeitos tóxicos sobre as células locais do que outros materiais, reduzindo a resistência do hospedeiro e facilitando o aparecimento de ITFP(1,5,24,25). Utilizamos rotineiramente fios e pinos de aço e, embora não tenha sido avaliada a incidência dessa complicação neste estudo em especial, temos reportado uma taxa de 100% de ITFP em nossos pacientes(26). Green et al.(25) conseguiram reduzir em 50% a incidência de ITFP usando liga de titânio; entretanto, não eliminaram completamente esse problema.
Manipulação terapêutica da interface fio/pino-pele pode ser um passo importante para eliminar as consideráveis complicações atribuídas às ITFP dos fixadores externos(2). Para isso, no entanto, é imperativo o conhecimento exato dos principais microorganismos envolvidos na gênese dessas infecções. Respet et al.(27) criaram um modelo em cães para estudar a ITFP. Sob condições estéreis, introduziram fios de Kirschner lisos e rosqueados no fêmur distal e na tíbia proximal de 23 animais (46 patas), não utilizando nenhum cuidado pós-operatório. Os cães foram sacrificados em diferentes períodos da pesquisa (variando de duas a oito semanas), sendo realizadas culturas do canal medular. Esses autores observaram a presença de Staphylococcus au-reus em 11 casos (24,4%)(27). Mahan et al.(2) reportaram incidência de Staphylococcus aureus de 37,5% nas culturas positivas para bactéria em 160 pinos com infecção em seu trajeto. Em nossa casuística observamos a ocorrência desse microorganismo em 71,4% das culturas, com prevalência de 0,645. Fatores como contaminação das amostras durante a coleta do material e influência ambiental podem ser considerados críticos em nossos resultados. Apesar dis-so, 25 das 28 culturas realizadas apresentaram crescimento de apenas um germe, o que sugere que a coleta do material purulento se deu de forma apropriada.
Uso prolongado do fixador externo, mobilidade excessiva entre fio/pino e pele, e maior quantidade de partes moles entre a pele e o osso têm sido relacionados com o aparecimento de ITFP(6,13,16). Entretanto, utilizando-se o teste do qui-quadrado para amostras independentes, não foi possível encontrar associação estatisticamente significante entre o tipo de microorganismo isolado e nenhuma das variáveis estudadas (p > 0,05).
Acreditamos que a proteção adequada da interface fio/ pino-pele é medida importante no manejo, controle e redução do número de ITFP dos fixadores externos; aliada ao uso de boa técnica operatória, com mínima destruição tecidual, e à melhor compreensão dos diversos materiais empregados em ortopedia, parece ser um passo fundamental para que isso ocorra. Encontramos que dois terços das ITFP são causados por Staphylococcus aureus e que a maioria dessas infecções é gerada por germes gram-positivos. A adoção de uma droga antimicrobiana, com espectro para bactérias gram-positivas, como veículo tópico empregado diariamente, de forma profilática, na interface fio/pino-pele, poderia redundar em taxas menores dessa complicação em grande número de casos. Estudos com a finalidade de verificar tal hipótese fazem-se necessários para que se encontrem essas drogas.
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