RELATO DO CASO
Paciente do sexo masculino, 50 anos de idade, branco, com história de artrite gotosa havia 20 anos. As regiões habitualmente comprometidas eram os pés, joelhos e acromioclavicular esquerda. Episódios de lombalgia discreta e eventual, havia dois anos. Havia 15 dias foi acometido de crise aguda de lombalgia, com irradiação difusa para membros inferiores, mais para o direito, que o impossibilitava de sentar ou deambular. Submetido a tratamento conservador com repouso, analgésicos e antiinflamatórios sem, contudo, obter qualquer alivio.
Ao exame físico, sofrimento intenso, coluna lombar bloqueada, com dor no nível L3-sacro. Irradiação radicular difusa para os membros inferiores, sendo mais acentuada no direito. Ausência de alterações neurológicas periféricas. Manobra de Lasègue à direita, fraca (90º).
Os exames de laboratório mostram apenas elevação da hemossedimentação (92mm na 1ª hora). A uricemia, na ocasião, era de 6,41mg/dl. Esses achados são comuns, mesmo na crise da gota.
A radiografia simples da coluna lombar revelou discopatia degenerativa em L4-L5.
A ressonância magnética teve como laudo: "Volumosa hérnia discal póstero-central em L4-L5, com componente descendente e sinais inflamatórios associados, que comprimem o saco dural adjacente" (figs. 1 e 2).
Em face do quadro clínico, a não melhora com tratamento conservador e a imagem da ressonância magnética, o paciente foi levado à cirurgia. Esta consistiu de laminotomia inferior de L5, à direita, com o diagnóstico de possível hérnia discal ou discite. O achado operatório mostrou material discal herniado, com o ligamento longitudinal íntegro. Após a incisão deste, houve saída de grande quantidade de tecido pastoso, castanho-claro, com granulações brancas, que comprimia o saco tecal póstero-lateral direito. Foi realizada a extração desse material e a curetagem do disco intervertebral.
O material cirúrgico foi enviado à anatomia patológica, que revelou: "Fragmentos de disco intervertebral, tecido fibrocartilaginoso, ósseo, com reação giganto-celular tipo corpo estranho. Tofo gotoso" (figs. 3 e 4).
O paciente fez uso de colete ortopédico tipo Putti no pós-operatório, por três meses.
DISCUSSÃO
Sabemos que a gota pode manifestar-se em qualquer articulação. Porém, na coluna vertebral, a sua incidência é rara.
Na literatura ortopédica, a primeira descrição foi feita por Hall e Selin, em 1960(1), sendo a confirmação realizada por autópsia.
Foram publicados até hoje 30 casos de gota vertebral comprovados por autópsia, biópsia percutânea ou laminectomia(1-29).
Desses, oito casos foram na região cervical, sete na região dorsal e 15 na região lombar. O depósito de cristais de ácido úrico, na região lombar, foi encontrado na faceta articular em sete casos, no corpo vertebral em dois casos, ligamento amarelo em um caso e apenas cinco vezes no disco intervertebral.
Houve predominância do sexo masculino, entre a quarta e a sexta décadas. A maioria (82%) era de portadores de gota crônica.
Não há explicação do porquê da deposição de cristais de uratos ao nível dos discos intervertebrais. Parece que a degeneração discal seja um fator predisponente.
O quadro clínico, na região lombar, foi sempre semelhante, mas não característico, com crises agudas de lombalgia. Radiculopatias e paresias nos membros inferiores foram freqüentes.
No exame laboratorial, a elevação do ácido úrico no sangue é quase uma constante. O aumento da velocidade de hemossedimentação também pode estar presente, o que confunde o diagnóstico.
A primeira descrição radiológica da gota envolvendo a coluna vertebral foi publicada por Bauer e Klemperer, em 1947(30). A alteração radiológica sugere degeneração dis-cal (principalmente na junção discovertebral), podendo haver deformidades e osteófitos(28), sem, no entanto, ser específico da gota.
A ressonância magnética pode demonstrar também a irregularidade dos platôs vertebrais (sede dos depósitos de uratos), com hipossinal em T1 e T2, realçado após contraste paramagnético, mas que pode confundir-se com outras condições granulomatosas, incluindo tuberculose, artrite reumatóide, infecções por fungos e abscessos piogêninos(27,28).
O diagnóstico de certeza é histológico. O achado é sempre característico da gota tofácea: infiltrado granulomatoso de células gigantes multinucleadas (corpo estranho) e fibroblastos.
O tratamento, segundo a maioria dos autores, foi clínico, nos casos em que não havia comprometimento neurológico. Aqueles que não responderam ao tratamento conservador ou que apresentaram compressão tecal ou radicular foram submetidos a cirurgia.
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