As grandes falhas ósseas são habitualmente de relevância na ortopedia e na traumatologia, tendo-se tornado motivo de freqüentes estudos científicos. Seu tratamento ganha nova vertente no final deste século.
Historicamente, observamos que desde o início do século os cirurgiões ortopedistas se deparavam com grandes dificuldades para o tratamento dessa enfermidade. De início o tratamento era o encurtamento do membro com contenção em aparelhos gessados até que houvesse a consolidação e a amputação do segmento afetado, indicada quando não se obtivesse a consolidação ou em grandes encurtamentos de membros in-feriores(1). Mais tarde, com o desenvolvimento e aperfeiçoamento das condições ideais, como os implantes biocompatíveis e técnicas cirúrgicas modernas, principalmente através das pesquisas desenvolvidas pela Associação Suíça para o Estudo da Osteossíntese - AO, foi possível a obtenção de melhores resultados através de enxertias ósseas maciças e fixação rígida(2).
Apesar da grande evolução no tratamento dessas graves lesões, o problema ainda não se apresentava completamente sanado, pois inúmeros eram os casos de falhas descritos nesse tipo de tratamento, devido, principalmente, a necrose e reabsorção dos enxertos, soltura precoce do implante de síntese metálico por falência mecânica, e um grande número de não consolidação e não incorporação desses enxertos. Foram utilizados enxertos ósseos trabeculares retirados do osso ilíaco, enxertos de osso esponjoso metafisário, enxerto livre de fíbula e outros procedimentos, como sinostoses radioulnar e tibiofibulares, e deslizamentos ósseos(3).
Nas últimas décadas dois métodos de tratamento se destacaram como técnicas modernas e significativamente superiores àquelas utilizadas até então: o microtransplante vascularizado, particularmente da fíbula, por apresentar baixa morbidade no local doador e por possuir dois pedículos vasculares que favorecem a técnica e a incorporação à área receptora(3). Outro método de destaque no tratamento das grandes falhas ósseas é o de Ilizarov, que a partir da Segunda Grande Guerra desenvolveu uma nova filosofia sobre a regeneração e o crescimento do tecido ósseo, demonstrando a capacidade de osteogênese por distração controlada, conceito definidamente inserido no dicionário da ortopedia e intensamente utilizado para o tratamento de inúmeras patologias do esqueleto(4).
Ambos os métodos têm apresentado resultados animadores, obtendo-se o completo preenchimento da falha com osso viável (vivo) e possibilitando total integração e recuperação da continuidade do segmento. Porém, algumas dificuldades existem na utilização dos enxertos microcirúrgicos, pois necessitam de profissionais especializados neste procedimento, ausentes na maioria dos hospitais em nosso meio, afora ter como inconvenientes a freqüente não recuperação completa de encurtamentos e de deformidades associadas, além de eventuais seqüelas na área doadora(3). O método de Ilizarov, ape-sar de necessitar de treinamento técnico diferenciado, pode ser realizado pelo cirurgião ortopedista em qualquer hospital equipado para tratamento ortopédico geral.
A técnica mais freqüentemente utilizada para o tratamento dessas lesões pelo método de Ilizarov é o transporte ósseo bifocal através de corticotomia metafisária única(5). Poucos trabalhos existem sobre a utilização da técnica trifocal, estando esses relatos relacionados principalmente aos alongamentos fracionados de grandes encurtamentos ou a falhas ósseas e pseudartroses da tíbia secundários a traumatismos(5-7).
Este estudo demonstra os resultados obtidos no tratamento de falhas ósseas de diferentes etiologias e diferentes segmentos, em nosso serviço, pela técnica trifocal utilizando o método desenvolvido pelo professor Ilizarov.
MATERIAL E MÉTODOS
De janeiro de 1995 a janeiro de 1998 foram acompanhados 16 pacientes apresentando falhas ósseas consideradas complexas (acima de 5cm) submetidos a tratamento pela técnica trifocal com o aparelho e método de Ilizarov.
Nossa casuística é bem heterogênea em relação à enfermidade, segmento afetado, idade e sexo dos pacientes. As enfermidades foram congênitas (4 casos - 25%), tumorais (3 casos - 18,7%), traumáticas infectadas (4 casos - 25%), traumáticas não infectadas (5 casos - 31,3%). Os segmentos afetados foram fêmur (5 casos - 31,3%), tíbia (9 casos - 56,2%), rádio (1 caso - 6,2%), ulna (1 caso - 6,2%). A idade variou de 4 a 58 anos, com média de 22,8 anos. Dez pacientes tratados eram homens e seis, mulheres.
TÉCNICA CIRÚRGICA
O transporte ósseo trifocal consiste na realização de duas corticotomias em um mesmo osso com o objetivo de acelerar a velocidade de um transporte ósseo para o preenchimento de uma falha, ou para corrigir, ao mesmo tempo, uma falha óssea associada a um encurtamento.
Inicialmente procede-se à pré-montagem do aparelho, em geral com quatro anéis, adequando-se ao tipo de falha e tratamento desejado. Preferimos a pré-montagem, pois encurta o tempo cirúrgico e diminui a necessidade de maior número de auxiliares. A seguir estabiliza-se o segmento corrigindo o eixo principal da deformidade alinhando-se o fragmento distal em relação ao proximal e fixando o conjunto aos anéis ou semianéis das extremidades distais do aparelho. Correções menores são agora facilmente efetuadas através da passagem de fios angulados e/ou olivados através dos anéis intermediários.
Após a instalação completa do aparelho, procede-se à dupla corticotomia, variando a localização de acordo com a falha encontrada e da presença ou não de encurtamento (figs. 1A e 2A).
Os transportes e os alongamentos foram realizados exclusivamente por meio de anéis, pois esta técnica facilita o controle de pequenos fragmentos transportados e proporciona boa compressão final do foco, extremamente necessária para a consolidação.
RESULTADOS
A tabela 1 ilustra os resultados obtidos no tratamento das enfermidades relatadas neste estudo.
Neste estudo, os critérios utilizados para avaliação do resultado final foram:
1) Correção da falha completa (1 pt.) - incompleta (0 pt.)
2) Funcionalidade do membro funcional (1 pt.) - não funcional (0 pt.)
3) Infecção presença (0 pt.) - ausência (1 pt.)
4) Dor presença (0 pt.) - ausência (1 pt.)
5) Edema presença (0 pt.) - ausência (1 pt.)
6) Marcha c/ muletas (0 pt.) - s/ muletas (1 pt.)
7) Deformidade presente (0 pt.) - ausente (1 pt.)
8) Cooperação do paciente cooperativo (0 pt.) - não cooperativo (1 pt.)
9) Satisfação do paciente satisfeito (1 pt.) - não satisfeito (0 pt.)
Classificação dos resultados
Até 4 pontos regular
Até 7 pontos bom
Acima de 8 pontos excelente
Obs.: A eventual presença de infecção profunda e de não consolidação seria classificada como resultado ruim, porém essas condições não foram observadas neste estudo.
DISCUSSÃO
O transporte ósseo pela técnica trifocal representa uma boa alternativa para o tratamento de grandes falhas ósseas, pois reduz o período de tratamento e possibilita a correção do encurtamento associado, ao mesmo tempo.
Na presença de infecção, o cirurgião pode efetuar maior desbridamento do osso necrótico, favorecendo assim melhor condição local para a cura. Nesse caso o transporte trifocal auxiliaria a resolução mais rápida da falha sem a necessidade de atravessar grandes quantidades de tecidos moles e compartimentos durante o tratamento, minimizando complicações freqüentes como a fratura do regenerado ou sua fusão durante o período de transporte(8).
A maioria dos estudos referentes à técnica de corticotomia em dois níveis para tratamento de enfermidades ósseas está relacionada à correção de encurtamentos de ossos longos, mais particularmente do fêmur, e no tratamento de pseudartroses da tíbia. Paley(5) e Schwartsman(9) utilizavam essa técnica para correção de pseudartroses atróficas e associadas a infecção, em que se fazia necessária alguma ressecção ou desbridamento. Catagni e Felici(6) consideram seu estudo pioneiro no tratamento das pseudartroses tibiais com perda óssea, por esta técnica, relatando excelentes resultados.
Observou-se acelerada evolução do tratamento naqueles pacientes que apresentavam encurtamento associado a falha, possibilitando a correção dos dois componentes da enfermidade ao mesmo tempo. Concordamos com Plawecki et al.(10), quando recomendam esta técnica sempre que há encurtamento superior a 4cm, mas acreditamos que essa indicação pode ainda ser ampliada também para as grandes falhas ósseas, mesmo na ausência de encurtamento.
Vários autores(1,5,11) consideram a técnica de Papineau(12) como de eleição quando na presença de pseudartroses infectadas da tíbia com falha inferior a 4cm. Porém, nesta série estudada, observamos que, após o desbridamento cirúrgico necessário, somando-se a falha obtida ao encurtamento relativo do membro, todos os pacientes apresentavam falha maior de 4cm, estando excluídos desse grupo.
Neste estudo não observamos nenhum caso de infecção profunda que inviabilizasse a continuidade do tratamento, assim como de não consolidação da falha óssea ao final do transporte. Esse resultado assemelha-se aos relatados na literatura(6,7,9).
Em um paciente com pseudartrose congênita da tíbia e fíbula, ainda em tratamento, curiosamente observou-se a consolidação efetiva do foco primário da lesão, assim como do regenerado da extremidade distal da tíbia, porém foi necessário um novo procedimento cirúrgico para a correção de um retarde de consolidação do regenerado proximal, fato bastante incomum, no qual se fez necessária a utilização de enxerto ósseo.
Quanto à morbidade do tratamento utilizado, todos os pacientes apresentaram infecção superficial no trajeto dos fios em alguma fase do tratamento, porém completamente controladas com a intensificação de curativos e, eventualmente, com uso de antibióticos. Um paciente apresentou lesão vascular, de artéria perfurante, durante o transporte no fêmur, tendo sido efetuada a troca dos fios na região afetada e a ligadura cirúrgica por acesso cirúrgico lateral, com auxílio do cirurgião vascular. Após uma arteriografia de controle, o tratamento foi retomado normalmente.
Em artigo publicado em nosso meio por Guarniero et al.(13), há o relato de cinco lesões arteriais durante o tratamento pelo método de Ilizarov. Essas complicações poderiam ser evitadas utilizando-se um controle arteriográfico, de rotina, nos grandes transportes ou alongamentos, particularmente no fêmur, já que na fase inicial de distração e elasticidade dos va-sos favorece um diagnóstico precoce, permitindo a troca do fio e evitando-se a lesão. Essa conduta, porém, ainda é controversa.
Os transportes ósseos seguiram a velocidade de 1mm ao dia, porém variou-se o ritmo de 6/6hs ou 8/8hs, de acordo com o entendimento e colaboração do paciente tratado. Não observamos, porém, variações significativas quanto ao tempo de tratamento ou qualidade de osso regenerado que merecesse citação. Em dois casos foi necessária nova internação para tratamento de consolidação precoce do regenerado. Em um dos casos foi possível efetuar-se a osteoclasia rotacional, mas em outro foi necessário realizar nova corticotomia.
Durante a fase final de tratamento, quando o contato entre as extremidades da falha óssea foi conseguido, observou-se importante invaginação tecidual em alguns casos, sendo necessária nova intervenção para ressecar partes moles e desobstruir o canal medular(7). Esse procedimento foi efetuado em 9 casos (56,25%), sendo os demais tratados apenas por com- pressão direta do foco.
Preferimos não utilizar neste estudo os critérios de avaliação de Paley et al.(5), pois o consideramos muito complacente com situações desconfortáveis para o paciente e passíveis de completa correção durante o tratamento, como o encurtamento até 2,5cm e a angulação até 7º. Incluímos os fatores cooperação durante o tratamento e satisfação do paciente como critérios subjetivos de avaliação, pois sabemos de sua importância na determinação do resultado final.
CONCLUSÕES
Concluímos que, não obstante a casuística limitada, a técnica trifocal apresenta vantagens reais quando comparada com a técnica bifocal, especialmente para o tratamento de grandes falhas ósseas associadas a encurtamento, pois possibilita a resolução da enfermidade em menor período de tempo e com maior segurança, procedendo-se a menor transporte regional isolado e minimizando as chances de complicações locais.
1. Brighton C.T., Black J., Friedenberg Z.B. et al: A multicenter study of the treatment of nonunion with constant direct current. J Bone Joint Surg 63: 2-13, 1981.
2. Muller M.E., Allgöwer M., Schneider R. et al: Manual of internal fixation, 3rd ed., Germany, Springer, 1992.
3. Green S.A.: Skeletal defects. A comparison of bone grafting and bone transport for segmental skeletal defects. Clin Orthop 30: 111-117, 1994.
4. Peyrou P.L.: Le procédé d'Ilizarov: révolution ou évolution dans les traitments par fixateur externes. À propos de 18 observations. Chirur- gie 112: 73-77, 1986.
5. Paley D., Catagni M.A., Argnani F. et al: Ilizarov treatment of tibial nonunions with bone loss. Clin Orthop 241: 146-165, 1989.
6. Catagni M.A., Felici J.V.: Alongamento de dois níveis e o método de Ilizarov (trifocal) no tratamento da pseudartrose tibial com perda ós- sea. Rev Bras Ortop 31: 613-619, 1996.
7. Mercadante M.T., Santin R.A.L.: Tratamento da pseudartrose da tíbia com falha óssea pelo método de Ilizarov. Rev Bras Ortop 32: 591-597, 1997.
8. Paley D.: Problems, obstacles, and complications of limb lengthening by the Ilizarov technique. Clin Orthop 250: 81-104, 1990.
9. Schwartsman V., Choit S.H., Schwartsman R.: Tibials nonunions. Treat- ment tactics with the Ilizarov method. Orthop Clin North Am 21: 639- 653, 1990.
10. Plawecki S., Prevot J., Merloz P. et al: Corrections axiales des mem- bres inferieurs de l'enfant par la methode d'Ilizarov. À propos de 22 cas. Chir Pediatr 31: 35-42, 1990.
11. Naggar L., Chevalley F., Blanc C.H. et al: Treatment of large bone defects with the Ilizarov technique. J Trauma 34: 390-393, 1993.
12. Papineau L.J.: L'excision greffe avec fermeture cutanée retardée et de- liberée dans l'osteomyelite chronique. Nouv Presse Med 2: 2753, 1973.
13. Guarniero R., Aguiar E.T., Montenegro N.B.: Complicações vasculares no método de Ilizarov. Rev Hosp Clin Fac Med São Paulo 48: 17-21, 1983.
