A ruptura do tendão patelar, como complicação em artroplastias totais do joelho (ATJ) com diminuição da mobilidade articular, é uma possibilidade desastrosa e de difícil solução(1-3). Modificações no acesso cirúrgico foram sugeridas para evitar esse problema: tenotomia em "V" invertido de Coonse e Adams(4); quadriceps snip descrito por Insall et al.(5); e osteotomia da tuberosidade anterior da tíbia (OTAT), descrita por Dolin(6).
Whiteside e Ohl(7) e outros(8-11) recomendaram a OTAT em ATJ em casos com grandes contraturas e adesões fibrosas do aparelho extensor. Conseguiram com isso excelente exposição articular, sem alterar o mecanismo do quadríceps e permitindo recuperação pós-operatória com mobilização imediata e apoio precoce com carga do membro operado ao solo.
No Serviço de Ortopedia do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná começamos, em 1993, a utilizar a OTAT como via de acesso nas ATJ em que havia risco de lesão do tendão patelar.
O objetivo deste trabalho é analisar os resultados obtidos com uso dessa técnica.
MATERIAL E MÉTODOS
O trabalho foi retrospectivo, por meio da análise de prontuários e exame clínico e radiográfico dos pacientes submetidos a ATJ primárias ou de revisão, realizadas através da via de acesso com OTAT. Entre julho de 1993 e junho de 1997 foram realizadas 18 ATJ por via de acesso com OTAT em 17 pacientes (uma bilateral), sendo dez do sexo feminino e sete do masculino. A idade mínima dos pacientes no momento da operação foi de 31 anos e a máxima, de 76 anos, com média de 53 anos. O diagnóstico etiológico foi: artrose primária em oito; artrite reumatóide em oito; artrose secundária à fratura do planalto tibial operada em um; artropatia de Charcot em um. O arco de mobilidade do joelho no pré-operatório variou de 15º a 95º de amplitude, com média de 57º. Cinco operações fo-ram primárias e 13, de revisão para troca dos componentes da ATJ, sendo 12 por solturas assépticas das próteses e uma por infecção. Esta foi realizada em dois tempos cirúrgicos: no primeiro foi feita a retirada dos componentes das próteses e no segundo, três meses após, uma nova prótese foi colocada, quando utilizada a via de acesso com OTAT. Uma paciente foi submetida a cirurgia de revisão em ambos os joelhos, com intervalo de 28 meses entre as operações (tabela 1). As próteses utilizadas em todas as operações eram de modelo Advantim (Wright Medical Technology, EUA).
O método de avaliação clínica utilizado foi o do HSS (Hospital for Special Surgery)(12), que pode variar de 0 a 100 pontos. Acima de 85 pontos o resultado é considerado excelente, bom entre 70 e 84 pontos, regular entre 60 e 69 pontos e mau abaixo de 60 pontos.
Técnica operatória
Incisão anterior longitudinal ao joelho (ou por cicatriz prévia), artrotomia medial à patela. O fragmento osteotomizado deve ter 8cm no sentido longitudinal do osso por 2,5cm de largura e aproximadamente 1cm de profundidade, preservando a inserção do tendão patelar, a musculatura inserida na face lateral e a integridade vascular. Com esta manobra desloca-se lateralmente a patela, conseguindo-se ampla exposição, preservando-se o mecanismo extensor do quadríceps e a integridade do tendão patelar (fig. 1). Ao final da ATJ o fragmento ósseo com suas inserções é adaptado e fixado ao leito da tíbia, com estabilidade mecânica imediata (fig. 2). No pós-operatório institui-se fisioterapia precoce com mobilização passiva e ativa do joelho à semelhança das ATJ feitas por acessos convencionais.
Nas primeiras quatro operações a fixação foi feita com três parafusos e, nas demais, com os três fios de cerclagem colocados em ângulo oblíquo em relação à tíbia. O tempo médio de seguimento dos pacientes após a cirurgia foi de 40,77 meses, sendo o menor de 13 e o mais longo de 60 meses.
Os joelhos foram radiografados nas incidências de frente e perfil no pré, pós-operatório imediato, com três e seis meses da cirurgia, e anualmente até a última avaliação.
Para a análise estatística foram consideradas as seguintes variáveis neste estudo: idade do paciente, tempo de seguimento, comprimento e largura do fragmento da TAT, arco de movimento da articulação do joelho pré e pós-operatório e o escore HSS pré e pós-operatório. Foi utilizado para os estudos estatísticos teste t de Student para amostras pareadas.
RESULTADOS
O arco de movimento médio melhorou de 57º no pré-operatório para 98º no pós-operatório, variando entre 15º e 125º. Cinco pacientes ficaram com a articulação dos joelhos em atitude de flexão residual média de 7,0º, sendo três com 5,0º e dois com 10º. Segundo a avaliação pelo sistema HSS, 2 pacientes tiveram seus resultados classificados como excelentes, 14 como bons e 2 como regulares. A média foi de 52,05 (49 a 64) pontos no pré-operatório, aumentando para 74,30 pontos no pós-operatório (68 a 87) (tabela 1). Houve consolidação da OTAT em 17 joelhos (94,5%) (figura 3), e falta de consolidação radiográfica em um (5,5%), em que houve que-bra do material de síntese (ruptura do fio de cerclagem), porém sem deslocamento significativo da TAT.
Complicações
O paciente com artropatia de Charcot apresentou infecção superficial, que cicatrizou após um mês de uso de antibióticos; não teve outra ocorrência. Uma paciente, já citada, submetida à revisão de ATJ, evoluiu com pseudartrose da TAT. Um paciente com seqüela de fratura do planalto tibial, que já apresentava limitação acentuada da mobilidade do joelho no pré-operatório, teve como resultado um arco de movimento de apenas 55º no pós-operatório (tabela 1).
DISCUSSÃO
O risco de ruptura do tendão patelar durante ATJ em operações complexas, como casos de ancilose prévia ou revisão, provocou a necessidade de uma via de acesso mais apropriada. Com a publicação de Dolin(6) em 1983, a OTAT começou a ser utilizada como via de acesso cirúrgico alternativo nessas situações. Com essa técnica não violamos o mecanismo extensor do quadríceps e podemos iniciar reabilitação precoce, sem muitos cuidados especiais. Em componentes tibiais com haste intramedular longa e grande diâmetro, há dificuldade para passagem dos parafusos na tíbia. Estes têm de ser colocados desviando-se a haste intramedular, o que aumenta o risco de fratura do fragmento da TAT. Embora os quatro primeiros casos, nos quais a OTAT foi fixada com parafusos, tenham evoluído bem, a partir do quinto passamos a adotar o uso de fios de cerclagem. O cuidado de deixar os fios de aço oblíquos evita que haja deslocamento proximal da TAT pela tração do quadríceps. Mesmo nos casos de revisão, em que foram utilizadas próteses tibiais com haste intramedular, não tivemos dificuldade na passagem dos fios. O tamanho do fragmento da TAT, de 8,0cm de comprimento, 2,5cm de largura e 1,0cm de espessura, conforme recomendação de Whiteside e Ohl(7), é um procedimento seguro e de fácil reprodução e consegue-se grande exposição à articulação do joelho. Facilita a fixação com pelo menos três fios de aço, aumenta a superfície de contato e diminui o risco de fratura da TAT. A consolidação da TAT é previsível devido à preservação do aporte vascular pela inserção da musculatura. Outra vantagem da OTAT é a possibilidade do realinhamento do mecanismo extensor do joelho, como relatado na literatura(13,14).
Dos 18 joelhos operados, houve falha de consolidação em apenas um, a nosso ver causada pelo comprimento pequeno do fragmento da TAT, que era de 3,1cm e foi fixado com apenas dois fios de aço. Houve ruptura de um dos fios de cerclagem, mas sem dor no local. Em nenhum caso, até o momento, foi necessária a retirada do material de síntese.
Nossos resultados são similares aos conseguidos por Dolin(6), Wolff et al.Windsor e Insall(16), Whiteside e Ohl(7), Whiteside(17) e Ries e Richman(10). Whiteside e Ohl(7), modificando a técnica original de Dolin(6), publicaram seus resultados de 71 ATJ com cinco anos de seguimento operados com OTAT. A média do arco de movimento do joelho após a cirurgia foi de 97º e não houve falha na extensão ativa.
Em 1995, Whiteside(18) publicou uma série maior de 136 ATJ realizadas através de OTAT. O arco de movimento médio após dois anos da cirurgia estava em 93,7º (15º a 140º) e não foi evidenciada pseudartrose em nenhum caso.
Ritter et al.(19) operaram nove ATJ utilizando como acesso a OTAT, tiveram dois casos de fratura da tíbia (18%), o que foi considerado muito alto. Decidiram rever a técnica.
A contra-indicação do uso da OTAT é a presença de osteoporose ou grandes falhas ósseas na região proximal da tíbia(20), quando deve ser considerada outra via de acesso. Diversos (4,21-23) afirmaram que a utilização do acesso cirúrgico através da tenotomia do tendão do quadríceps proporciona ampla exposição à articulação do joelho. Porém, concordam que, se houver necessidade de nova intervenção cirúrgica pela mesma via de acesso, a função do quadríceps poderá ser com-prometida(23), ou pode ocorrer falha na extensão ativa do joe-(21-23), provavelmente pela formação de cicatrizes nessa região. A recuperação é mais demorada, com mobilização ativa e apoio ao solo somente após seis semanas de tempo pós-ope-ratório. Durante a extensão ativa do joelho, as forças de tensão são maiores no tendão do quadríceps do que no tendão patelar; assim, um acesso cirúrgico abaixo da patela como a OTAT tem menor probabilidade de falhar(24).
Concluindo, a OTAT mostrou ser um procedimento seguro, de fácil reprodução e muito útil nas ATJ mais complexas. Não houve alteração da força do mecanismo extensor do quadríceps, nem caso com falha na extensão ativa do joelho. O aces-so cirúrgico utilizando a OTAT cumpriu seus objetivos, pois não houve nenhuma ruptura ou avulsão do tendão patelar nas 18 ATJ realizadas.
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