A osteodistrofia renal (OR) é uma doença crônica dos os-sos, secundária a insuficiência renal. Lucas(5) foi um dos primeiros a relacionar as patologias renal e óssea. Desde então, muito se tem discutido a respeito das complicações esqueléticas da insuficiência renal. Elas são devidas basicamente a falha na produção do metabólito 1,25-hidroxivitamina D pelorim, o que promove uma série de alterações no metabolismo do cálcio e fosfato, culminando com alterações do osso e cartilagem epifisária.
Dentre as alterações ósseas, as deformidades angulares do joelho são mais pronunciadas em razão da carga que sustentam.
A história natural do genuvalgo e genuvaro fisiológico foi definida por Salenius & Vankka(6), que quantificaram o ângulo tibiofemoral em recém-natos e crianças, considerando normal o valgismo de até 15º em crianças acima de três anos de idade.
É nossa intenção relatar o tratamento de dois adolescentes portadores de genuvalgo bilateral com deformidades superiores a 25º, secundárias a osteodistrofia renal.
RELATO DOS CASOS
Caso 1 - Paciente do sexo masculino, 16 anos, portador de genuvalgo bilateral. Diagnosticada sua insuficiência renal aos 8 anos, quando já apresentava atraso constitucional e do crescimento, tendo iniciado tratamento medicamentoso com vitamina D de forma irregular. Aos 9 anos sofreu fratura diafisária do fêmur direito e foi submetido a tratamento conservador com tração + aparelho gessado. Aos 10 anos começaram a surgir as deformidades em ambos os joelhos, evoluindo progressivamente com dor e dificuldade de deambulação. Aos 15 anos, com deformidades angulares de 27º à direita e 25º à esquerda, foi submetido a osteotomia varizante dos fêmures, permanecendo imobilizado durante três meses, quando iniciou programa de reabilitação funcional.
Caso 2 - Paciente do sexo masculino, 12 anos, portador de genuvalgo bilateral; 42º à direita e 40º à esquerda. Aos 4 anos teve diagnosticada síndrome nefrótica que evoluiu para insuficiência renal crônica. Aos 7 anos já se notava a deformidade dos joelhos, a qual evoluiu, até que aos 10 anos se
tornou incapacitante para a marcha. Em julho de 1996, aos 12 anos, foi submetido a transplante renal, tendo melhorado seu estado geral, até que em outubro do mesmo ano foi submetido a cirurgia corretiva dos joelhos (osteotomia varizante dos fêmures), apresentando-se no momento com os membros inferiores alinhados e com boa funcionalidade (figs. 1, 2, 4, 5).
DISCUSSÃO
O tratamento das deformidades angulares dos membros inferiores secundárias ao raquitismo nutricional ou metabólico é controverso, variando desde a abordagem conservadora com uso de medicamentos e órtese(2,3,7), até a cirúrgica, através de osteotomias(4,7,8). Com o advento do tratamento à base de 1,25-hidroxivitamina D e das melhorias nas técnicas de diálise e transplante renal, a qualidade e a expectativa de vida do paciente com osteodistrofia renal melhoraram muito, tornando-se de fundamental importância o tratamento ortopédico das deformidades ósseas por ele apresentadas.
Acreditamos que em crianças deva ser realizada inicialmente uma abordagem terapêutica conservadora, devido à maior possibilidade da correção das deformidades, enquanto que no adolescente, além da diminuição desta, a resistência ao uso de órteses é associada à falha do tratamento.
Tapias et al.(8) demonstram que as deformidades angulares de membros inferiores, corrigidas através de cirurgias ortopédicas, em crianças acima de 12 anos de idade, apresentam excelentes resultados, com índice mínimo de recidivas.
Efetuamos num mesmo tempo cirúrgico osteotomias em forma de cúpula na região supracondiliana de ambos os fêmures, corrigindo as deformidades e fixando com dois pinos de Steinmann cruzados e englobados no aparelho gessado (fig. 3).
Essas osteotomias consistem em intervenção cirúrgica ortopédica simples, de baixa morbidade, permitindo, além do realinhamento dos membros, a prevenção de alterações degenerativas tardias(1).
Os dois pacientes por nós operados obtiveram a consolidação óssea das osteotomias em torno de 12 semanas.
Devido ao risco de provocar retarde de consolidação óssea ou pseudartrose, as osteotomias só deverão ser executa-das quando se obtiver a cura clínica e radiológica dos pacientes com osteodistrofia renal(1).
Tais pacientes devem ser acompanhados por uma equipe multidisciplinar no decorrer de seu tratamento, da qual devem constar ortopedista, clínico, fisioterapeuta, psicólogo e nutricionista.
Os objetivos do tratamento visam corrigir as deformidades, permitindo, além da recuperação funcional dos membros inferiores, a melhora da auto-estima do adolescente, criando condições para um convívio social adequado.
Blockey, N.J., Murphy, A.V. & Mocan, M.: Management of rachitic deformities in children with chronic renal failure. J Bone Joint Surg [Br] 68: 791-794, 1986.
Giordano N.V., Moraes, A.H.S., Asmar Fº, J. et al: Tratamento das deformidades angulares dos membros inferiores no raquitismo nutricional - Genuvaro e genuvalgo. Rev Bras Ortop 31: 605-608, 1996.
Janer, J.N. & Trias, P.R.: Afecciones óseas en la rodilla, Barcelona, Ed. Científica Médica, 1959. Cap. 7, p. 99-181.
Lucas, R.C.: On a form of late rickets associated with albuminemia. Rickets of adolescents. Lancet 1: 933, 1883.
Salenius, P. & Vankka, E.: The development of the tibio femoral angle in children. J Bone Joint Surg [Am] 57: 259-261, 1975.
Sheridan, R.N., Chiroff, R.J. & Friedmann, E.M.: Operative and non-ope-rative treatment of rachitic lower extremity deformities. A long term study with forty six year average follow-up. Clin Orthop 116: 66-69, 1976.
Tapias, J., Stearns, G. & Ponseti, I.V.: Vitamin D resistant rickets. A long term clinical study of eleven patients. J Bone Joint Surg [Am] 46: 935938, 1964.
